醫病關係自古以來即不停地演變，時至今日，仍在不斷地發展。而研究顯示，醫病溝通方式也隨著改變，並且有各種不同的風格[1]。然而，每一種風格都反映了其背後醫病關係的本質，例如，誰負責做決策、誰是被認為具有專業知識的人等等。在傳統生物醫學式（traditional biomedical approach）的醫病溝通中，醫療人員主要關注的是從疾病學理的角度來解釋病患的症狀，。這樣的方式很少了解病患對疾病的擔憂和理解，也不期望病患參與有關自身疾病的決策過程。但隨著時代的演進，以病患為中心的溝通已經越來越被一般醫療人士或社會大眾所重視接受。
  所謂「以病患為中心」，意指：「提供的照護應尊重並順應病患的偏好、需求及價值觀，且病患的價值觀應為所有臨床決策的最高指導原則[2]。」其目標在於幫助醫療人員提供與當事人的價值觀、需求及偏好上一致的照護，並讓當事人能夠積極參與有關於自身健康和醫療決策的照護。證據顯示，在對於自身疾病和治療決策的討論之中參與愈多的人，會對自己接受到的照護愈滿意，愈能夠照著治療計畫走，愈不會對最後的醫療決定感到後悔，治療預後也愈好[3]。以下將對於以病患為中心的臨床溝通之中的重要核心技巧作簡單的介紹：

  開場Beginning
「開場（beginning / introduction）係在一個受苦受難的人和一個希望幫助他人的人之間，建立人與人的聯繫。他們會開始構築起治療關係，並能在嚴峻的情況下立刻建立起信任。」[4]
好的開場從營造一個舒適的環境開始，在門診並請病患坐下，在病房則考慮找張椅子坐在病床旁，與病患眼睛高度相差不宜太大。醫療人員可以自我介紹，並解釋這次看診或會談的目的。在這個階段除了營造信任和支持性的氛圍外，也可以讓病患知道能從今天的會談當中（特別是從你身上）期待什麼。許多醫病溝通的研究結果，都強調這一階段的重要性。

  提問 Asking questions
醫病溝通或問診的過程，常需要盡可能獲得正確、完整和相關的資訊。過去的的研究發現，醫療人員在詢問病患時，常問得太快，不給病患足夠的時間回答、或是問的問題過於具體 、冗長或複雜。醫療人員也常不讓病患用自己的話來說明問題。研究顯示，較能有效蒐集資訊的醫療人員的做法有：
  一開始先用開放式問句詢問病患今天為何來就診
  聆聽病患一開始的陳述，不加以打斷
  最初使用開放式問句，然後再用更具體的問句來釐清細節
  確定病患的個人看法（例如目標、關注點、期望、偏好）
  總結病患提到的，詢問總結中的資訊是否正確、完整，並詢問病患是否還有什麼其它想說的
  釐清病患所使用的任何不常見的單詞、片語或行話
開放式問句（open question）能鼓勵人們說出完整的答案，並用他們自己的話來說明問題。若想在會談一開始時界定病患想要討論的所有問題，開放式問句會特別有用。相反的，封閉式問句（closed questions）會將答案的範圍限制在簡單的「是」（yes）或「否」（no）（例如：「你晚上會不會痛到醒來？」）。這類問題在對特定事實聚焦時很有用，像是釐清細節的時候。但缺點是通常需要問較多的封閉式問句，才能獲得相同數量的資訊；另外，發問者可能會漏掉重要的資訊，因為當你只特別針對一些層面提問，最後便只會得到那些方面的相關資訊。當醫療人員熟悉不同提問方式的特性後，也可以視情況來選用適合的方式，亦即提問的方法可因為情境和問題而有所不同。舉例而言，在緊急狀況，醫療人員可能會比較快就開始使用封閉式問句，來確定不穩定的病患哪裡不適。而如果病患覺得羞於談論自己的問題，回答一系列以「制式」語調詢問的具體問題也可能會更自在些。

  特殊型式的提問
  會話式問題（conversational question）：在閒聊的時候使用（例如：「這幾天天氣好像變冷了？」）。這類問題並非用來蒐集資訊，而是用來當作促進社交關係的詞句（social facilitator）。
  引導式問題（leading question）：可以用來回顧某人所說過的內容（例如「所以你吃得不好，對嗎？」），作用可以是確認病患提供的資訊，也可以是促使病患再做說明。或有時候是提問者已經做出了某些可能的假設護而尋求證實（例如「這種狀況已經很多次了對不對？」）。這些問題一般幾乎都是修辭性問題（rhetorical question），病患可能會覺得同意該敘述的答案才是「正確」的答案。
  複雜的問題（complex question）：一個問題中就包含了許多問題。例如：「你是昨天還是今天開始嘔吐，然後有拉肚子嗎？」，病患很可能只會回答問題的其中一部分。提問的速度太快和缺乏眼神接觸，也可能會讓我們錯過病患就這些問題的真實答案所發出的信號。

  聆聽 Listening
對於病患來說，有人能夠聆聽他們，是會談中最重要的面向之一[5, 6]。聆聽是溝通過程中最顯而易見的組成元素之一，但有時候，人們會覺得要接收到對方試圖傳達的訊息並不是那麼容易。常見的狀況像是病人一次提供太多資訊、或醫療人員心裡想著其他事情（例如，試著記得要問某些問題），都容易妨礙醫療人員的有效聆聽。聆聽不僅僅是接收資訊而已，更重要的是與說話者「處於同一個頻道上」，並做出適當的回應。這意味著，不論對方是分享事實、表達感受還是坦承其擔憂，我們都必須時時注意對方試著傳達的信號。在談話中，慎重、有意識地專注於對方所說的話，稱為主動傾聽（active listening）。
主動聆聽的主要特點為專注在蒐集資訊這件事上，將病患想告訴你的事情整理成一套完整、正確並有代表性的敘述。在此同時也了解病患在其述說的內容當中暗示什麼，回應病患的語言和非語言信號，並表現出你有在關注並試圖理解病患。在醫病溝通的過程，不論醫療人員或病患都可能透過言語或肢體（例如我們的臉部表情、眼神接觸、手勢和姿勢）呈現出各種表示贊同、反對、不耐、憐憫等意義的信號。這些語言和非語言信號會對病患的溝通經驗產生十分強大的影響。

  促進 Facilitation
要做到有效聆聽，促進的詞句或動作是很重要的一環，可用來鼓勵病患說出他們想說的話。促進詞句的例子如：「是怎麼樣的痛，可不可以多告訴我一點？。」、「好，我了解了──請繼續說下去。」促進動作的例子，如身體微微向病患傾斜，保持眼神接觸，並在適當的時間點頭。另外，像「嗯哼」之類的發聲，代表你希望病人繼續說，而同時又不會打斷他們的話，也有很好的促進效果

  沈默 Silence
有時沈默可能會讓我們感到不舒服，而且讓醫療人員或病患有一股衝動急著想去填補空白。然而，沈默也可以讓醫病雙方談話中有時間反思他們說過什麼。在談話中暫停一下，可以幫助人們想到他們想說的是什麼，或者想問的是什麼。花一點時間評估，也有助於讓對話過渡到下一階段。

  碰觸 Touch
碰觸是另一種強而有力的溝通方式，西方人常用它來表達溫柔、愛情和憤怒等等一系列的情感。在醫病關係的情境下，碰觸可以傳達關注和同理心。然而，對方也有可能會誤判碰觸所代表的意義，而感到非常不舒服。常見的碰觸例如將手放在對方的手臂或肩膀上，
可以予其安慰或傳達同理心。但是，每個人對碰觸的接受度不同，碰觸可能讓某些人覺得安心，也可能讓某些人覺得被侵擾。如果你對碰觸病患覺得不甚自在，那就不如不要這麼做。
  醫療人員在評估病患常需要做到身體理學檢查，身體檢查碰觸時的溝通，另有一些需留意的。首先，要求病患露出身體時，請僅限於必要的身體部位；在不做檢查時，則用被子覆蓋住病患的身體。其次，要儘量說明你接下來會做哪些事，並確認病患對此是否有任何疑慮。另外，建議使用清晰、少專業名詞的語言；整個過程都要持續告訴病患你正在做什麼事，以及接著要做什麼事。小心不要在檢查的某個環節上花費過長時間，卻不作任何說明。最後一點，要注意是否讓病患感到不舒服；可能的做法是觀察病患的表情，或是直接詢問例如：「我壓這裡是不是會痛？」。

  總結 Summarizing
在會談中不時地、或在會談最後做總結，會表示你有在聆聽，並鼓勵他們繼續說下去。在與病患進行許多類型的對話時，這樣做能發揮幾個重要的功能：
  總結相當於給病患一個機會補足缺漏的內容，並修正任何誤解的地方，有助於你確認所蒐集到的資訊是否正確、完整。
  它讓您和病患能夠回顧你們討論了哪些內容，並思考還需要探索哪些內容。
  它是一種型式的回顧，因而可以促使病患做更多說明。
  它能讓病患知道你有在認真聆聽，並感到安心。

  結尾 Ending
以適當的方式結束談談，能讓參與雙方都感到滿意。此時，醫療人員和病患會回顧討論過的內容，並為下一階段的照護工作制定計劃。結尾的開始可以先點明對話即將結束，或表明你已經問完你需要問的所有問題。此時可以確認病患沒有其它要補充的，然後簡單總結病患說過的話，並確認其完整性和正確性，也重複復說明接下來要做什麼事。最後，以向病患表示感謝來結束。


  總結上述，以病患為中心的會談（patient-centred consultation）的主要特點為：盡可能探索病患的疾病經歷、找出病患的照護目標、並與病患攜手合作進行醫療照護。與病患溝通的核心技能包括提問（questioning）、主動聆聽（active listening）和促進發言（facilitating）、適時總結等。醫療提供者能熟悉各種臨床溝通的核心技巧並靈活運用，將會對於提昇醫病關係有很大的助益。

Reference
1. Roter DL, Stewart M, Putnam SM, et al. Communication patterns of primary care physicians. JAMA 1997;277(4):350–6.
2. Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new health service for the 21st century. Washington DC: The National Academies of Sciences, Engineering and Medicine; 2001.
3. Stacey D, Légaré F, Col NF, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev 2014;(1):CD001431.
4. Kate Granger. Hello my name is: introduction; 2014. Accessed at http://hellomynameis.org.uk/home.
5. Maguire P, Fairbairn S, Fletcher C. Consultation skills of young doctors: benefits of undergraduate feedback training in interviewing. In: Stewart M, Roter D, editors. Communicating with medical patients. California: Sage Publications; 1989.
6. Makoul G, Krupat E, Chang CH. Measuring patient views of physician communication skills: development and testing of the Communication Assessment Tool. Patient Educ Couns 2007;67:333–42.