近年來，醫學教育日益受到重視，臨床教師的教學成效和專業發展在當前醫學教育扮演了重要的角色。在臨床醫學的訓練中，醫學學習者既需要臨床教師的專業指導，又需要導師的關懷與幫助，才能逐一克服學習和工作中的困難和挑戰。醫學教育中的所謂的「導師」，其主要任務是關心學習者的學習、生活、感情狀態等，也可參與專業素養、醫學倫理的教導與生涯規劃輔導，和主要負責教導醫學專業知識的教師有所差別。Harden 與Crosby [1]所定義的臨床醫學教師需具備的十二種角色中，涵蓋了導師與導引學習者兩種角色的導引師，呈現了導師需具備的能力與需扮演的角色。有關導師需具備的特質，Elmore等人[2]提到了導師是否有熱忱、對於教學是否有興趣，以及是否敬業，是必須評量的內容。有關導師的職責，Berk等人[3]運用問卷調查而有所論述，並發展出評量表以衡量導師的表現與導師生的互動。在評量表中可見導師的功能除了需具備傳道授業解惑的能力之外，還需有支持與鼓勵學生的功能。導師可以從“隱性課程”中增強非正式學習[4]，其內容包括專業素養、道德、價值觀，以及從字裡行間中所學不到的醫學藝術等。對於學習者來說，導師的行為通常被視為是他們的榜樣和模範。導師的角色並非僅只是現身在某些場合，導師們應該要不斷充實和完善自身。

    導師需要有一定程度的技巧，才能識別學習者的焦慮、猶豫、消極和心不在焉，並能適時介入[5]。輔導能力並非與生俱來，要扮演好導師的角色，是需要訓練的。文獻回顧中可見許多導師培育的方法。客觀結構式教學情境(Objective Structured Teaching Encounter)，簡稱OSTE，是教師培育的一個眾所皆知的方法，已成功地運用在醫師與其他醫事職類臨床教師的培訓。OSTE最早是由Lesky與Wilkerson[6]提出，與我們所熟悉的客觀結構式臨床測驗(Objective structured clinical examination, 簡稱OSCE)運用的是同樣的原理與架構。OSCE用標準化病人來評量醫學生的臨床能力，OSTE則是運用標準化學生來考驗老師的教學技巧，來做老師的培育。過程中透過經訓練的標準化學生(standardized students)演出客觀的訓練場景，配合經過訓練的導引師(facilitator)進行客觀的評量，加上設計了有結構、具有信效度的評分表[7]，來訓練老師的教學能力。在文獻回顧中我們發現，OSTE的實際運用經驗已廣被提及，也有實質的效果。作為教師評估的工具，許多的文獻指出OSTE 具有較高的可靠性與有效性。要將OSTE用於導師的培育，在文獻上有找到一些類似的經驗: Srinivasan等人[8]所設計的OSTE，是用來來觀察與評估教學型醫師對於醫學生在專業領域有過失時之反應。該研究所針對的醫學生不當行為態度，與導師所需負責與輔導之工作內容有些類似。

    OSTE的執行如同OSCE一般，一開始OSME的藍圖擬定非常重要，根據不同的訓練目標，有不同的藍圖設計[9]。藍圖的擬定需要對於導師的功能、所需扮演的角色，與所需擔負的責任做深入的暸解。Burns等人[5]檢視了學生、教師與導師的預期角色，以及在這些角色中的關係。他們發現建立臨床教學的指引是非常重要的，指引的建立可以幫助新的導師與富有經驗的導師，在工作滿載的狀況下，仍然可以有效率地投入教學與輔導。Boillat等人[10]已整理出執行OSTE時的十二個提示，提供我們執行上的指引，在執行上若能注意這些面向，在執行上應該是不會太困難。

    OSTE 最重要的部分是最後的回饋，以目前的架構，導引師是給予受訓教師回饋的主要角色，但要由誰來擔任評估與給予教師回饋的角色，是一個值得讓人深思的課題。加拿大McGill 大學的Snell[11]提到應該由教師自己、學生、病人、組織(醫院)、政府來評量與回饋，也提到自我評量的重要。為了提供全面的回饋，我們需要考量來自於其他來源的資訊，像是被指導或被輔導之學習者的回饋意見。這種有點類似多源回饋的概念，也就是所謂的360度評量或360度回饋，已實際用在評量PGY與住院醫師的臨床表現。在OSTE的架構下輔以多源管道的回饋來進行導師的訓練，能讓導師在OSTE場景中學到輔導技巧，也能讓導師獲得多面向的回饋資訊。然而，雖然韓愈的師說中提到「聞道有先後、術業有專攻」，但醫學教育體系特有的師徒制以及在儒家思想尊師重道的文化薰陶之下，在臨床教師的多源回饋中由學習者來回饋老師是否可行？學習者有能力回饋老師嗎？該用甚麼樣的方式回饋比較恰當？老師能否能接受學習者的回饋意見？都是需要進一步討論的課題。

    為了在OSME-360中實現360度回饋的系統，我們必須考量什麼是最好且能讓受訓導師順利接受回饋的方法。錄影的方式能夠捕捉到教學的過程，之後能夠提供回饋的材料，已是醫學教育上常用的技巧[12]，且被證明是有效率的[13]。Sturpe等人[14]就曾描述了在其規劃的OSTE中，運用錄影的方式將OSTE站中的場景錄影下來，再交由導引師群做影片回顧給予意見，經總結後再回饋給受訓老師，是一個可以借鏡的做法。導師自我的反思也很重要，讓受訓導師重新審視其在OSTE過程中的錄影，進行錄像反思(Video-reflexivity)[15]，可讓導師反思自己在當下輔導技能之良窳，有助在輔導能力上的自我提升。

    在本國的教育領域中，導師的重要性已被認可。教育部曾頒布一些原則與規範來說明導師的重要性，也在所有大學中設置了導師。在醫學教育的領域裡，醫學生、PGY與住院醫師的培育機構，也被要求為每一位學員安排導師。科技教育與國際合作部門也強調需要發展有效的評估以增進導師的能力，也為醫學教育研究中的重點層面。然而，這過程並不簡單；一來對於導師的角色定義仍未明確[16]；二來目前也缺乏導師的訓練過程與評估方法[17]。就醫學教育而論，導師培育應該要被重視，相信透過應用良好的方法，如OSTE，對於導師的培育將會帶來正向的成果與效益，也有助於醫學教育的推展。

參考文獻

1.   Harden, R. M., & Crosby, J. (2000). AMEE Guide No 20: The good teacher is more than a lecturer-the twelve roles of the teacher. Medical teacher, 22(4), 334-347.

2.   Elmore, L., Blair, M., & Edgerton, L. (2014). Preceptor development strategies used in a mixed academic-community teaching hospital. Currents in Pharmacy Teaching and Learning, 6(1), 167-173.

3. Berk, R. A., Berg, J., Mortimer, R., Walton-Moss, B., & Yeo, T. P. (2005). Measuring the effectiveness of faculty mentoring relationships. Academic Medicine, 80(1), 66-71.

4. Hafferty, F. W. (1998). Beyond curriculum reform: confronting medicine's hidden curriculum. Academic Medicine, 73(4), 403-7.

5. Burns, C., Beauchesne, M., Ryan-Krause, P., & Sawin, K. (2006). Mastering the preceptor role: challenges of clinical teaching. Journal of Pediatric Health Care, 20(3), 172-183.

6. Lesky, L. G., & Wilkerson, L. (1994). Using" standardized students" to teach a learner-centered approach to ambulatory precepting. Academic Medicine,69(12), 955-957.

7. Quirk, M., Mazor, K., Haley, H. L., Wellman, S., Keller, D., Hatem, D., & Keller, L. A. (2005). APPLIED RESEARCH: Reliability and Validity of Checklists and Global Ratings by Standardized Students, Trained Raters, and Faculty Raters in an Objective Structured Teaching Environment. Teaching and learning in medicine, 17(3), 202-209.

8. Srinivasan, M., Litzelman, D., Seshadri, R., Lane, K., Zhou, W., Bogdewic, S.,  & Willis, L. (2004). Developing an OSTE to address lapses in learners’ professional behavior and an instrument to code educators’ responses. Academic Medicine, 79(9), 888-896.

9. Sturpe, D. A., & Schaivone, K. A. (2014). A primer for objective structured teaching exercises. American journal of pharmaceutical education, 78(5).

10. Boillat, M., Bethune, C., Ohle, E., Razack, S., & Steinert, Y. (2012). Twelve tips for using the Objective Structured Teaching Exercise for faculty development. Medical teacher, 34(4), 269-273.

11. Snell, L., Tallett, S., Haist, S., Hays, R., Norcini, J., Prince, K., ... & Rowe, R. (2000). A review of the evaluation of clinical teaching: new perspectives and challenges. Medical education, 34(10), 862-870.

12. Noordman, J., Verhaak, P., & van Dulmen, S. (2011). Web-enabled video-feedback: a method to reflect on the communication skills of experienced physicians. Patient Education and Counseling, 82(3), 335-340.

13. Holmboe, E. S., Hawkins, R. E., & Huot, S. J. (2004). Effects of training in direct observation of medical residents' clinical competence: a randomized trial. Annals of Internal Medicine, 140(11), 874-881.

14. Sturpe, D. A., Layson-Wolf, C., McPherson, M. L., & Haines, S. T. (2013). An objective structured teaching examination (OSTE) for faculty development.Currents in Pharmacy Teaching and Learning, 5(6), 616-619.

15. Iedema, R. (2011). Creating safety by strengthening clinicians9 capacity for reflexivity. Quality and Safety in Health Care, 20(Suppl 1), i83-i86.

16. Buddeberg-Fischer, B., & Herta, K. D. (2006). Formal mentoring programmes for medical students and doctors–a review of the Medline literature. Medical Teacher, 28(3), 248-257.

17. Corwin, S. J., Frahm, K., Ochs, L. A., Rheaume, C. E., Roberts, E., & Eleazer, G. P. (2006). Medical student and senior participants' perceptions of a mentoring program designed to enhance geriatric medical education. Gerontology & geriatrics education, 26(3), 47-65.