第149期107年01月30日發行
執行編輯:李靜宜 醫師

 
醫學教育專欄

        教育是百年大計醫學教育亦然醫師的養成從實習醫學生(Intern)畢業後一般醫學醫師(PGY) 到住院醫師(R)均有專屬的醫學訓練里程碑(milestone)RRC的訓練規範(master plan)美國畢業後醫學教育評鑑委員會(ACGME)更提出了現代醫師的六大核心能力給全球的醫學教育帶來了明確的方向,每一項核心能力的次能力與各種評量方式及其相對應的各項能力謝醫師均做了非常詳細的分析與整理相信在大家閱讀之後,一定會覺得收穫很多而且對六大核心課程的臨床評量有豁然開朗的感覺

六大核心能力與臨床評量

 
林口長庚紀念醫院 專責教學主治醫師  謝明儒 醫師

 

    不論是因為日新月異的醫療技術與醫療照護的觀念不斷改進,或是由教師為中心舊有的教學方式漸漸轉移到以學員為中心的醫學教育,以上都促使醫學教育不斷快速改變,在醫學教育的許多新課題中,其中臨床學習評量的進化是很重要的一項(1)

    雖然傳統的評量及其理論是個已經發展成熟的科學,而在醫學教育的範疇中,學習者於臨床學習過程中,臨床能力的評量位於關鍵的地位,所以近年來許多教師與學者也投入臨床能力評量的研究。

    台灣近年來醫師執照國家考試改革,將客觀結構化臨床技能測驗(Objective Structured Clinical Examination, OSCE)納入醫師國考的資格考後,各醫學院校及教學醫院投入許多心力,極力發展以多元的臨床評量(或教學)來取代長久以來大部份只靠紙筆測驗的醫學教育養成成果驗收,例如操作型技能直接觀察評量(Direct Observation of Procedural Skill, DOPS),個案導向之討論(Case-Based Discussion, CbD),迷你臨床演練評量(Mini Clinical Evaluation Exercise, mini-CEX)360度回饋評量 (360-Degree Feedback),客觀結構化臨床技能測驗及學習護照(Portfolios)等。

    除了醫師執照的變革,醫學教育也由醫學生與畢業後一般醫學訓練醫師(Post-graduate year, PGY),往下一波住院醫師訓練(Resident RRC的改革推進,上個世紀末美國畢業後醫學教育評鑑委員會(The Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)提出的現代醫師需具備的六大核心能力包括:臨床照護病人能力 (patient care),完整與優質的專業醫學知識 (Medical knowledge),實作為基礎之終身、自我學習與改進 (Practice-based learning and improvement),良好的人際關係及溝通技巧 (Interpersonal and communication skills),優質的專業精神及倫理 (Professionalism)及制度與體系下之醫療工作。這六項的核心能力使命,確實給現今的醫學教育帶來明確且完整的方向。

    那當臨床教師或是計劃計畫負責人,如何以多元評量的方法,讓臨床教育的成果能完成前述六項核心能力的使命呢?其實這兩方面時能相互配合並達成事半功倍之效。美國畢業後醫學教育評鑑委員會也針對以上提出一套對臨床教學與評量方法的選擇,稱之為成效計劃(Outcome Project, ACGME, 2000),其中六大核心能力再分別細分次能力為:

1.臨床照護病人能力包含九項次能力:關心及尊重的態度、面談技巧、醫療決策告知、發展與執行醫療計畫、照會與衛教能力、身體檢查、醫療技術、預防醫學服務、團隊合作。

2.完整與優質的專業醫學知識包含兩項次能力: 問題探討與分析思考、利用科學研究的實證精神

3.實作為基礎之終身、自我學習與改進包含五項次能力: 問題分析自身執業改善的需求、利用科學研究的實證精神、研究與統計的應用、資訊應用的技術、促進同儕的學習。

4.良好的人際關係及溝通技巧包含兩項次能力: 營造醫病關係,聆聽技巧。

5.優質的專業精神及倫理包含三項次能力: 尊重與同理心的展現、注重倫理精神、對於不同文化、年齡等差異之敏感度。

6.制度與體系下之醫療工作包含四項次能力: 了解團體制度之互動與執業、了解執業與健保制度、顧及效益的執業、向病人宣導健康照護系統。

    當以上許多的次能力需要被導入教學計畫及學習評量,他們也列出十三種常用的醫學臨床評量方法,並製成一個彙總表以供六大何能力之各次能力的教學與評量選擇。

    在這裡引用並稍微修改此表以更符合現今台灣醫學教育的現況與習慣,並稍加說明其中的評量選擇原則。

      
     
 

 

 

 

 

 

 

 

    由上表可以知道,不同能力的教學或評量方法是必須好好考慮與選擇的,例如有關於技能操作如醫療技術應採用模型演練或是DOPS查核表等。又如果是與病人家屬的聆聽、溝通技巧或身體檢查,最好的方法就是觀察與評量人與人之間的互動過程,可採用有標準化病人(Standalized Patients)OSCE或是以真實病人來演練的Mini-CEX中的查核表等。相反的如果只為了評量學員對於醫學的知識與應用,或是制度法規的了解程度應該使用方便簡單的筆試或是口試即可,不但有效而且節省許多人力與物力,甚至是醫療問題的分析與思考,也可以使用設計良好的情境式選擇題來達到評量的目的。

    另外如果是想評量有關學員的對於實作為基礎之終身、自我學習與改進自身學習問題分析改善、或是研究與統計能力的培養等能力,這種屬於學員需要較長時間成長與緩慢進步的能力評量,可能不適合選擇一次性短時間的測驗,可以選擇能持續記錄且評量學員長時間學習過程跟進步的學習護照為佳。

    至於屬於臨床上實際執行醫療計畫及醫療決策的執行與告知,因為醫療的複雜度與變化極大,較無法使用單一考題或測驗來完整評量,所以選擇以學員實際照護病人的醫療紀錄,進行較深入的討論教學及評量(個案導向之討論,CbD),因為選擇如此方式,可以藉由查閱較長時間的醫療紀錄過程,加上以結構式的評量項目,可以達到評量學員執行醫療計畫及醫療決策的過程,較能有效的評量也可達成教學的雙重目標。

    綜合以上的說明,目前台灣將繼續以成效為導向(Outcome-based)的醫學教育為目標,例如在住院醫師的訓練計畫中,不論是里程碑(Milestone)評量或是可信任專業活動(Entrustable Professional Activities, EPA)評量,其中學員受評量的能力及方法都必須與以上評量的原則配合,如此才能以之前臨床教育基礎上,建立將來更遠大的目標,持續改善醫療從業人員的專業能力,達到社會與師長對將來醫療人員的期待。

 
 
◎全院性演講
●時 間:2018/2/2(星期五)上午 07 : 30 至 08 : 30
●地 點:第一會議廳(復健大樓1F)
●主講人:婦產科 賴瓊慧副院長等人
●主持人:薛純 教授
●講 題:臨床病理討論會