現今的醫學教育,已逐漸由知識導向(knowledge-based)的醫學教育,轉向核心能力導向(competency-based)的醫學教育。不論是由美國畢業後醫學教育評鑑委員會(Accreditation
Council for Graduate Medical Education, ACGME)所提出的六大核心能力(patient
care, medical knowledge, interpersonal and communication
skills, professionalism, system-based practice, and
practice-based learning),或是由加拿大皇家醫學院所提出的七大專業角色,都是此類以結果為導向的醫學教育很好的範例。訓練規劃者,依照專家意見,訂定由學校畢業時、或是專科、職類訓練結束時,學員應該具有的專業核心能力,再以此為依據來設計課程、以及評估方法。然而各種核心能力有時過於抽象,如何把每天的臨床工作與訓練目標的核心能力作有效連結,並進而客觀地來評估、回饋,是個困難的課題。再者,過分強調切割後的核心能力,常無法對於學員作全面性、整合性的評估。為了讓核心能力導向的醫學教育能被落實,目前較為具體的作法,一是以可信任專業活動(Entrustable
Professional Activities, EPAs)作架構的教學系統,一是學習里程碑計劃(Milestone
project)。本文將對前者作簡單的介紹。
「信任」在醫療活動中是一個很重要的核心價質。病患需要信任醫師為其執行醫療行為,不同的醫療工作人員間協同工作也需要彼此互相信任。在臨床教學上,醫師或醫事人員的養成,也是在各種訓練中由指導者逐步減少監控與支持的程度,以致最終成為一位成熟的專業人員。在這個猶如母親帶著小孩學走路的過程中,指導者之所以能逐漸放手,必然伴隨著足夠的觀察、評核、與指導,使其對於學員臨床能力的「信任」日益增加,最後認定學員有足夠能力來獨自完成特定臨床工作。
可信任專業活動(EPAs)最早是由荷蘭醫學教育專家Olle
ten Cate教授提出,它的定義是一項專業的操作,指當學員達到足夠的勝任能力,能夠被信任而放心獨立執行的醫療行為。在每一個階段的學習中,都可以跟據專業、專科的學習目標,訂定不同的EPAs。每一項EPA都應該具有可獨立執行、可從旁觀察、可適當評核的特性。例如外科住院醫師完成一例闌尾切除術、內科住院醫師主持一場家庭諮詢會議等,都可以加以定義成一種EPA。經過仔細定義之後,我們臨床教育的評估也可以圍繞著EPAs來設計,評估者要問的一個關鍵的問題是:「我們是否能夠放心地讓這位學員執行這一項EPA?」而答案可以根據訓練督導的分級分成五個等級:
1.
只能觀察,不能動手執行
Observation but no execution, even with direct supervision
2.
可以在直接、主動的指導之下執行
Execution with direct, proactive supervision
3.
可以在被動的指導上執行(指導者在學員有需要時可提供迅速的指導)
Execution with reactive supervision, ie, on request and
quickly available.
4.
指導者僅提供遠距離或事後的指導
Supervision at a distance and/or post hoc
5.
已可以對更資淺的學員提供指導
Supervision provided by the trainee to more junior
colleagues
Cate教授也對於在定義一個專業EPA時需要詳加描述的內容給予實務上的建議如下表:
1.
EPA標題
|
簡潔;
避免對於熟練程度的描述字眼。在決定前先問:是否這個臨床操作學習過程能夠被評估且記錄。
|
2.
EPA任務描述
|
針對這個臨床任務作範圍的定義。描述儘量著重在實際的任務而非任務的重要性、背景知識等。
|
3.
相對應之核心能力(或次核心能力)
|
這項任務對應到何種學員應具備的核心能力(或次核心能力)。任務與核心能力的對應以最直接相關的為主,這項連結可作為之後建構觀察方法與評核方法的依據。
|
4.
所需具備知識、技能、與態度
|
參考相關教科書或醫學證據,列出學員操作這項任務須具備什麼知識、技能、與態度。並由這些資料設定不同督導層級的能力標準。
|
5.
評估進展所需相關資訊
|
資訊來源可能為直接觀察、知識或臨床技術評核、多面向評核等
|
6.
期待學員能夠獨立執行的時機
|
估計學員能完全被信賴單獨執行的時間點,但同時也考量個人的差異性。這個時間進程可作為訂定教學計畫的參考。
|
7.
如何決定學員可以獨立操作
|
學員需成功完成幾例操作才能被信任可獨立執行?由誰來認定?需有什麼認可的文件或證明?
|
結語:可信任專業活動(EPAs)是將學員應當學習的核心能力以日常臨床任務的型式具體呈現,再經過仔細的定義、適當的評核與回饋過程,便能讓學員在有規劃且受保護的環境下,分階段達到專業的養成。不論是各職類、各階段、各專科的訓練過程,都可以透過EPAs的建立,來落實核心能力導向的醫學教育訓練與評估。