林口總院醫教電子報

本院電子郵局為簡易型郵局，醫教電子報將無法正常開啟，請使用 Outlook 等收信軟體，方能正常觀看內容，或請至醫教會網頁瀏覽！

105年第04期105年04月15日發行
執行編輯:張玉喆醫師

醫學教育專欄

醫學教育的推展上，老師擔負了非常重要的角色。除了需要學有專精、懂得教學技巧的臨床教師，用最適合學員的方式教導醫學知識之外，在繁忙與壓力大的臨床工作中，也需要有一群導師，來關心學員的身、心、靈的狀況。以醫學教育的環境而言，導師的主要任務為關心學習者的學習狀態、生活狀態、感情狀態等，這和主要負責教導醫學相關專業知識的課堂或臨床的教師有異，但都含括在Harden與Crosby所定義的臨床醫學教師需扮演的十二種角色之中，也都一樣重要。

要扮演好導師的角色，是需要訓練的。導師需要學習在短暫的時間內迅速診斷學生的學習狀況，發現學習者的問題，才能適時介入輔導；也須能透過結構式的回饋與輔導，讓學習者知道自己的長處與短處。導師必須知道與學生的界線在哪？甚麼事可做？甚麼事不可做。導師不可能與生俱來這些能力，是需要經過教師培育訓練才能培養出來。

本期的醫學教育電子報將提到與導師培育相關的內容。從導師的重要性來破題，接著提到導師必須具備的能力，與如何訓練導師。希望能提供讀者對於導師培育之相關資訊，以完善導師的訓練，提供學員更好的教育。

教學副院長葉森洲

導師的培育

林口長庚紀念醫院專責教學主治醫師鄭昌錡

隨著醫學教育日益受到重視，臨床教師的訓練與培育已經成為目前醫學教育的重點。醫學生、PGY以及住院醫師的臨床訓練中，除了需要臨床教師在專業上的指導之外，在繁忙的學習與工作負荷中，也需要導師的關心與協助來幫助學習者通過難關與考驗。「導師」(mentor)在教育的領域常被提及，但在醫學教育上，定義仍然缺乏或模糊，也少有對醫學導師有完整之訓練計畫與評量尺標。 以醫學教育的環境而言，一般認為的「導師」，主要任務為關心學習者的學習狀態、生活狀態、感情狀態等，和主要負責教導醫學相關專業知識的課堂或臨床的教師有異。在Harden與Crosby[1]所定義的臨床醫學教師需扮演的十二種角色中，導引師(facilitator)，包含了導師(mentor)與導引學習者(learning facilitator)兩種角色，可能是導師較需具備的能力與扮演的角色。Berk與Berg等人對於導師角色與職責的界定，發展出問卷與評量表，藉此衡量導師的職責所在與敘述導師和受指導者之間的關係特點。在評量表中可見到導師的功能除了一般認為的老師所必須具備的傳道授業解惑之外，還需要有支持與鼓勵的面向[2]。Elmore等人也研發了對於導師的評量表，除了住院醫師評量導師的表格外，還有導師的自評表，評量表內容中值得一提的是導師是否有熱忱(enthusiasm)、對於住院醫師是否有展現興趣(interest)，以及是否獻身(dedication)於教學[3]。相對於臨床教師主導醫學知識的傳授，導師則著重於針對「隱性」的課程如專業素養、醫學道德等的傳授，提供學生明確的目標與方向。Rose與Schuckit所提出的導師與學生之間的關係建構，指出導師的輔導技巧對於醫學生的培育過程而言，是相當可貴的資產，有助於型塑下一世代醫師的專業素養[4]。導師對於學生而言，其行為通常被視為是學生的榜樣並做為其準則；除了明確地傳達學生所需的學術知識與精通課程內容外，更重要地是提升「隱性課程」中的專業素養、道德、價值觀，以及從字裡行間中所學不到的醫學藝術等。 要扮演好導師的角色，是需要訓練的。Neher等人所提出的一分鐘老師的概念(One-minute preceptor)，可以讓導師學習在短暫的時間內迅速診斷學生的學習狀況，也能透過結構式的回饋，讓學生知道自己的長處與短處[5]。Burns等人提到指導了許多扮演好導師角色的方法，內容包括了如何在忙碌的臨床場域中做好教學的工作，也提到了如何去確認學生是否有跟上(getting in)。值得注意的是，文中也提到導師須注意學生的「紅旗行為(red flag behaviors)」，導師需要能看出學生的猶豫、焦慮、消極以及心不在焉，才能適時地介入輔導[6]。導師也必須知道甚麼事可做？甚麼事不可做。Rose等人提到，導師不應該幫學生下決定而讓學生太過依賴、不該太理想化、學生有好表現時不該居功，也不該把學生當人力或是為自己的人馬而假公濟私[4]。導師不可能與生俱來這些能力，都是需要經過教師培育訓練才能培養出來。 要如何訓練導師？除了課堂式的講說之外，也需要有模擬實境和實際演練的過程，才能讓豐富導師的訓練。客觀結構式教學演練(Objective structured teaching exercises, OSTE)這個名詞，最早是由Lesky與Wilkerson在1994年提出[7]，與我們所熟悉的客觀結構式臨床測驗(Objective structured clinical examination, OSCE)運用的是同樣的原理與架構。OSCE用標準化病人來評量醫學生的臨床能力，OSTE則是運用標準化學生來考驗老師的教學技巧，來做老師的培育。 OSTE的”O”指的是客觀，所以需要有經過訓練的導引師(facilitator)以及經過訓練的標準化學生(standardized students)[8]；”S”指的是有結構的，所以要有詳細可行的劇本以及客觀公平具有信效度的的評分表(checklist)[9]；”T”指的是著重在教學能力的訓練與評量，所以內容著重於教學技巧的訓練，場景著重於老師在教學中可能遇到的情境與難題；”E”則是演練，一般來說OSTE主要用來做為形成性(formative)的評量，目的在於回饋與提升老師的教學能力，協助老師發現自身的問題，而不是作為考評的工具，所以重點不在最後的分數，而是過程。在文獻回顧中我們發現，OSTE的實際運用經驗已廣被提及，也對於老師的培育有實質的效果 [10]。OSTE也可以用於專題性的教學能力訓練，像Perron等人設計了改善老師指導住院醫師溝通能力的課程，各以三站的OSTE進行老師訓練的前後測，成功改善了教學品質與呈現學習者為中心教學氛圍[11]。Schol則將OSTE用在監控基層醫師(General practice, GP)教師的教學技巧[12]。 如前所言，導師的培育是需要更進一步的課程設計，也需要更完善的評量工具。OSTE可考慮運用於導師的培育，透過OSTE提升教師的輔導、溝通的技能，使教師晉升為「導師」的角色。要將OSTE用於導師的培育，在文獻上有找到一些類似的經驗: Srinivasan等人設計了一個18站的OSTE來觀察與評估教學型醫師(medical educator)對於醫學生在專業領域有過失(lapse)之反應，這些過失包括對於病患的態度不佳、說話語氣帶貶抑、語句中帶挑釁意味等。該研究設計了一個評量表來評量教學型醫師們對於這些醫學生不當行為態度的反應與處理方式[13]。教學型醫師是比一般醫學教師花更多心力在教學工作的醫師，該研究所設計處理的醫學生不當行為態度，也比一般醫學教師所重視的醫學知識之學習成果更進階，都接近於導師所需負責與輔導之工作內容。 臨床醫學導師輔導能力的評量與培育，在醫學教育領域日漸重要。國內外各類型的醫學教育評鑑，逐漸重視醫學生的輔導與回饋，所以有了困難學生(student in difficulty)的議題。在忙碌的臨床場域，住院醫師的過勞(burn out)所造成的工作與學習態度低落，所形成的困難醫師(doctor in difficulty)，也需要導師的角色來予以開示與輔導。在繁忙的臨床場景之下擔任導師是很辛苦的，為了能增進導師的教學效率與減輕壓力，多樣化的培育策略是必須的。希望未來導師的培育，能以創新的方式提升導師的能力，以協助在學習上與生活上需要老師幫助的學員。

參考文獻

1. Harden RM, Crosby J. AMEE Guide No 20: The good teacher is more than a lecturer: the twelve roles of the teacher. Medical Teacher 2000;22(4):334-347.

2. Berk, R. A., Berg, J., Mortimer, R., Walton-Moss, B., & Yeo, T. P. (2005). Measuring the effectiveness of faculty mentoring relationships. Academic Medicine, 80(1), 66-71.

3. Elmore, L., Blair, M., & Edgerton, L. (2014). Preceptor development strategies used in a mixed academic-community teaching hospital. Currents in Pharmacy Teaching and Learning, 6(1), 167-173.

4. Rose, G. L., Rukstalis, M. R., & Schuckit, M. A. (2005). Informal mentoring between faculty and medical students. Academic medicine, 80(4), 344-348.

5. Neher, J., Gordon, K., Meyer, B., & Stevens, N. (1992). A five-step “microskills” model of clinical teaching. Journal of American Board of Family Practice, 5, 419-424.

6. Burns, C., Beauchesne, M., Ryan-Krause, P., & Sawin, K. (2006). Mastering the preceptor role: challenges of clinical teaching. Journal of Pediatric Health Care, 20(3), 172-183.

7. Lesky, L. G., & Wilkerson, L. (1994). Using" standardized students" to teach a learner-centered approach to ambulatory precepting. Academic Medicine, 69(12), 955-7.

8. Ellen, J., Giardino, A. P., Edinburgh, K., & Ende, J. (1994). Simulated students: a new method for studying clinical precepting. Teaching and Learning in Medicine: An International Journal, 6(2), 132-135.

9. Quirk M, Mazor K, Haley H-L, Wellman S, Keller D, Hatem D, Keller LA. Reliability and Validity of Checklists and Global Ratings by Standardized Students, Trained Raters, and Faculty Raters in an Objective Structured Teaching Exercise (OSTE). Teaching and Learning in Medicine 2010, 17(3), 202–209.

10. Lu, W. H., Mylona, E., Lane, S., Wertheim, W. A., Baldelli, P., & Williams, P. C. (2014). Faculty development on professionalism and medical ethics: The design, development and implementation of Objective Structured Teaching Exercises (OSTEs). Medical teacher, 36(10), 876-882.

11.Perron NJ, Nendaz M, Louis-Simonet M, Sommer J, Gut A, Baroffio A, Dolmans D, van der Vleuten C. Effectiveness of a training program in supervisors’ ability to provide feedback on residents’ communication skills. Adv in Health Sci Educ (2013) 18:901–915.

12. Schol, S. (2001). A Multiple‐station Test of the Teaching Skills of General Practice Preceptors in Flanders, Belgium. Academic Medicine, 76(2), 176-180.

13. Srinivasan, M., Litzelman, D., Seshadri, R., Lane, K., Zhou, W., Bogdewic, S., ... & Willis, L. (2004). Developing an OSTE to address lapses in learners’ professional behavior and an instrument to code educators’ responses. Academic Medicine, 79(9), 888-896.

◎全院性演講 ●時　間：2016/04/22（星期五）上午 07 ： 30 至 08 ： 30 ●地　點：第一會議廳(復健大樓1F)台北院區同步視訊(T-B1會議室) ●主講人：林萍章醫師、葉俊男醫師、李兆偉醫師 ●主持人：葉森洲副院長 ●講　題：醫學倫理法律病例討論會