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許多臨床教師在教學時都會遇到一個相同的問題：為什麼同樣的課程，同樣的內容教學，在不同的醫學生身上卻產生了極大的學習成效的差異？事實上，教育是一個複雜的介入行為，影響教學成效的因素非常多，諸如學習動機、學習方法、課程設計、教學互動、甚至工作負荷等都會影響一個醫學生的學習成果。關於教育的研究也沒有辦法像在實驗室中一樣控制所有的變因、並在操作變因上加以隨機分配，來瞭解真實的理論架構。在本期的醫教電子報，我們邀請到兒科傅仁煇醫師跟大家介紹現實主義的概念，與運用現實主義理論的基礎來研究醫學教育介入成效的方法與步驟。這些內容可以作為臨床教師在教學還有醫學教育研究中很重要的參考。 |
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現實主義（Realism）與醫學教育研究
林口長庚醫院專責教學主治醫師 傅仁煇醫師 |
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教育是一種複雜的介入行為。相同的教育方式，在不同的環境下，會產生不同的結果。教育研究者多半都會意識到，要研究教育方式介入的成效，需要設計涵蓋範圍更廣的實驗性研究，以真正瞭解這些教育方式如何運作，這些介入為什麼會成功（或失敗）。雖然目前研究最廣為使用的方法是隨機對照試驗（Randomized controlled trial, RCT），但是作為教育介入的研究則有值得爭議的部份：（1）教育方法介入/不介入的比較僅只能針對某些特定的教育問題，（2）實驗性質的教育方式比較，有時候並不實用，或不合倫理，或無法承擔其結果，（3）人們在得知自己參與研究時，多半會有不同的舉止或行為。教育研究者已經開始強調研究“如何How”與“為何Why”的研究計畫，尤其是為了發展連結教育介入、學習者成效、以及影響的理論基礎之研究計畫。
現實主義評估法（Realist evaluation, Realist review）主要就是發掘“如何”與“為何”等問題的研究方法。
- 醫學教育的介入
- 醫學教育介入的成效取決於與內容相關的許多因子，相同形式的醫學教育介入，其影響決定於誰執行此教育方式改變，針對哪些學員，在何種環境下進行，以及利用何種教學工具。身為臨床教師，我們都很清楚可能的差異性，但對於醫學教育研究者而言，這些差異性有相當大的影響。也因為這些差異，使醫學教育的介入與其成效之間的相關性難以預測，也使醫學教育的介入與成效成為醫學教育研究的挑戰。醫學教育研究者必須結合質性與量性的研究資料，利用理論架構與研究方法，對醫學教育的介入與成效提出一致與合理的解釋。
- 何為現實主義（Realism）
- 應用於醫學教育研究的現實主義，廣泛而言是指介於實證主義（Positivism）與建構主義（Constructivism）的一門科學。簡單說明，實證主義主張現實世界就是可藉由觀察而瞭解的世界。建構主義認為現實世界就是可以經由感官與大腦所能判斷、理解的世界，但現實的本質並無法瞭解。而現實主義則主張：現實世界是存在的，我們對現實世界的瞭解是藉由人類感官、大腦、語言及文化的運作所得到。但現實主義也同意現實世界會限制我們對現實的理解，因此我們可以改善我們對於現實的瞭解。在研究社會學方面，現實主義承認外在社會現實的存在，而且這種外在社會現實對人類的行為會有影響。
為了瞭解教育內容與成效之間的相關性，現實主義提出“機制”（mechanism）的概念。對於“機制”，現實主義所主張的定義是“在特定情況下運作的潛在本質、作用，或架構，以產生要求的成效”。社會科學所謂的機制類似自然科學所討論的機制，但兩者並不完全相同。在社會現實世界裡，特定的情況（context）會誘發機制（mechanism），從而產生特定的成效（outcome）。此即現實主義所謂C-M-O架構。
- 現實主義研究（Realist research）
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現實主義研究探究內容、機制、與成效之間的相關性，其探究之方法藉由詢問：“何者可行、對誰、在何種情況、何種動機、為什麼”（What work, for whom, in what circumstances, in what respects and why）。對於教育方式的介入，現實主義研究可以更精確地描述為“那一種形式的介入可以成功，對那一類型的學員、那一種教育內容、介入深度、如何解釋”（What kinds of educational interventions will tend to work, for what kind of learners, in what kind of contexts, to what degree, and what explains such patterns?）。
現實主義評估（Realist evaluation）是紮實地建構於現實主義基礎上，並確實地運用現實主義理論的基礎研究。以現實主義評估來研究醫學教育介入的成效，可以依照下列之項目進行：
- ．1：考慮假設、機制與成效，設計評估之項目。?
．2：利用量性研究方式（如問卷）或質性研究方式（如訪談或開放式問卷）向課程設計者或老師收集關於如何執行課程及預期達到之成效之資料。
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．3：運用相同的方式向學員收集資料，以確認額外的機制，或課程設計者預料之外的機制，以證實對學習成效的助益或干擾。
．4：分析資料結果，依據初步結果繼續收集資料以證實、推翻、或修正逐漸成形之程序理論（比較群組間與群組內之資料可以利用C-M-O架構建立理論）。
．5：依據分析之發現，建立初步主題的結論。小心地定義並依優先順序建立作用機制。經由與研究成員的討論逐漸修正建立之機制。
．6：藉由尋找不確認或不符合之資料，以更進一步測試所得到之解釋，或是找出不同的解釋方式。
．7：撰寫並修正整體架構性之報告，主要運用已經完成之初部架構、敘事性內容逐步合成完整之內容。
．8：如果可以，在整體研究內容完成之前將本研究之模式運用於另一組學生，或是另一個單位，以驗證整個理論與機制的正確性。
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現實主義回顧（或現實主義和成，Realist review or Realist synthesis）是現實主義評估的第二階段研究。現實主義回顧主要是運用現實主義針對於單一研究問題的初步研究結果，以理論導向、敘事性描述所完成之總結報告。此回顧方式利用跨案例之比較來解釋初步之理論結果，以瞭解教育方式介入之成效，以及此介入如何或為何得到所觀察的成效（無論成功或失敗）。此回顧方式之基本假設是特定的教育方式介入會引發特定的作用機制，但這些機制會隨著教育放式的不同而有不同的結果。
- 結語
- 醫學教育的研究與我們所熟悉的一般研究有所不同。雖然隨機對照試驗是可以運用之研究方式，但未必是最佳的研究方式。現實主義評估研究提供醫學教育研究另一種研究方法。但相對而言需要再深入瞭解其運作模式，才能達到預期之結果與成就。
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◎全院性演講
●時 間：2016/01/08（星期五）上午 07 ： 30 至 08 ： 30
●地 點：第一會議廳(復健大樓1F)台北院區同步視訊
●主講人：婦產部 周宏學醫師、腫瘤科 侯明模醫師、X光科 詹雯惠醫師、病理科 葉琦如醫師
●主持人：孫建峰教授
●講 題：臨床病理討論會 ◎全院性演講
●時 間：2016/01/27（星期三）上午 07 ： 30 至 08 ： 30
●地 點：第二會議廳(醫學大樓1F)台北院區同步視訊
●主講人：學員輔導中心 歐良修主任
●主持人：葉森洲副院長
●講 題：碰到困難學員誰需要調整? 老師還是學生? |
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