林口總院醫教電子報

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104年第10期104年10月15日發行
執行編輯:謝明儒醫師

醫學教育專欄

台灣醫療環境隨著社會的進步與改變，健保制度的普及與變革，近幾年住院醫師選擇次專科的訓練與決定未來的生涯規劃也與一、二十年前的醫學系畢業生有明顯的不同。

張玉喆醫師以長期投注於醫學教育並具急診與小兒科雙專科的觀察與豐富經驗，試著分析台灣近幾年來專科招募住院醫師的現況與住院醫師選科的原因，藉由國內外文獻與大數據的佐證，從社會環境，健康保險制度，國家教育政策與個人等因素切入，併由歐美各種社會與心理理論架構，將國內住院醫師選科的現象做一個總合的分析，並提出合理的解釋與解決方向。

希望藉由這篇精確扼要的分析，能幫所有的臨床教師在面臨輔導學生選擇將來專科時，做為一個簡明指引，更能提供不論是在國內醫學系課程設計與性向、就業輔導或是教學醫院訓練課程與招募新血方向上的重要參考。

教學副院長葉森洲

台灣醫學生畢業後選科制度之探討

林口長庚醫院專責教學主治醫師張玉喆

一、選科制度之問題: 台灣專科醫師制度起源於民國七十五年，經過去衛生署訂定「專科醫師分科及甄審辦法」之後，七十七年開始陸續委託各專科醫學會，每年協助辦理專科醫師訓練醫院認定相關之工作，也確立專科醫師訓練制度的品質保證。這樣的訓練制度運作已將近三十年，確實奠定了台灣醫療發展高度的專業化與國際化的重要基礎。然而面對社會變遷，醫療需求的多元化，年輕醫師價值觀的改變，台灣醫療市場產生巨大變化，新興的醫療行業，如醫學美容反而大行其道，不但不受全民健保之約束，為數不少專科醫師相繼棄守原有的專業，投入導致內，外，婦，兒等部分專科醫師供需相繼失衡的現況(林芳郁，2011;黃煌雄，2012;行政院衛生署， 2012);根據國衛院群體健康科學研究所 2014 年公佈研究指出，台灣內、外、婦、兒、急診五大科醫師將面臨嚴重人力荒。推估 2022 年五大科醫師人力將短少約七千名。日本在2004~2010 年畢業後 2 年臨床研修訓練成為強制，2010 年後更將專科訓練規範在 2 年臨床研修訓練之後，然而根據日本研究，年輕醫師 PGY1 選擇在醫學中心 2003 年約 72.5%，2004 及 2005 年分別降為 55.8%及 49.2%.選科時也發現一般內科，一般外科，婦產科大幅減少，反而皮膚科，麻醉科及泌尿科大幅增加. 日本新一代的醫師在選擇專科訓練容額開放情況下，各專醫師人數和國家需求顯然產生落差.足見部分專科醫師供需失衡情形也是其他國家的問題。台灣政府也針對「五大皆空」的現象積極投入各種努力，企圖力挽狂瀾。有鑒於此，衛生福利部針對相關科別採取補貼措施，在 102 年編列 50.55 億元，調整急重症科別之支付，以吸引醫師加入這些艱困的科別，避免專科醫師失衡之現象持續擴大，以確保醫療品質(衛生福利部網站)，此舉確實產生部分效果，用於緩解醫界五大皆空的危象。但這樣正向的外在因素介入的效果能夠維持多久?
二、住院醫師容額縮減，選科空間受限: 近幾年不論政府與社會各界，甚至媒體都對台灣專科醫師人力分佈問題高度重視，郭耿南教授於 2004 年進行「台灣專科和次專科醫師人力評估計畫」研究，婦產科、外科和小兒科確實較少醫師願意選擇(郭耿南，2009)。政府進一步將過去 26 個專科，每年約兩千兩百個住院醫師容額，逐年減少至接近每年約一千三百到一千五百多名畢業醫學生人數，以 102 年專科醫師訓練容額為例，容額總數由 2,143 名調降為 1,670名。醫學系畢業生過去享有很大的選科空間將會嚴重受限，雖然各專科招募住院醫師失衡現象能透過法令解決，但住院醫師容額縮減導致選科空間受限，不知多少醫師未來會成為「強迫選科」的犧牲者，這勢必會影響其專業認同，也可能對病人照顧產生影響，目前卻也沒有很好辦法解決。
三、影響選擇受訓專科因素: 1. 個人因素根據 Yale University 研究指出，1929 年到 1994 年 65 年期間住院醫師選擇專科訓練最重要的正向影響因素有 1.專科內容對個人才學之挑戰性 2.利他主義 3.個人認同。至於產生極為負向之影響因素為 1.工作付出的時間與精力，2.工作壓力，3.醫糾之費用支出。然而這些影響因素多年來其實並沒有顯著的改變(Krol，1998)，可以看出個人因素當中的「性格」與「個人認同」其實深深影響著實習醫學生選科的決定。根據 2004 年一篇實習醫師選擇未來執業專科決定歷程之敘說研究指出(廖立欣，2004)，實習醫師在選擇未來的專科訓練時，「興趣」往往是其最原始而重要的影響因素，而根據莊惠雯 2003 年的研究，「個人價值觀」在所有的影響面向當中最具預測性(莊惠雯，2003)。其餘如「性別」(Stilwell，2000;Horst et al，2010;陳韋君，2010)及「個性」(Buddeberg-Fischer，2003)，也都有學者研究指出和個人決定選科之因素有關。; 2. 典範學習及工作經歷 Stahn 等學者則認為「典範學習」是醫學系畢業生選擇專科訓練最重要的因素(Stahn B，2014)。 Murinson 則認為除了典範的影響之外，住院醫師所接受到的「臨床經歷」也非常重要(Murinson， 2010)。至於「見習課程」對選科產生影響也都有研究支持(Maiorova T，2008)。根據廖立欣的研究，「興趣」固然對選科影響甚鋸，但先前會受到來自於「家庭」、「個人經驗」、「課程學習」、「學長姐或同儕」、「學校及師長」、「見實習經驗」、「社會價值觀與媒體」等訊息之強化，各個專科在選擇順序中的位階也會因而調整。Horst et al.針對選擇不同專科的住院醫師進行調查，也認為工作經歷相關因素包括「工作內容」，「工時」，「未來職涯因素」以及「醫病關係」等會影響其選擇專科(Horst et al.，2010)，至於與各專科特性相關的「病人因素」也有文獻強調(Kiolbasse K，2011)。; 3. 社會因素學生在畢業後之選科，受到多重因素影響，有時候並不一定是以自己的興趣和個性為最主要的考量(呂碧鴻，1998)。關於社會因素，在廖立欣的研究中有提及「家庭」與「社會價值觀與媒體」對專科選擇的影響，也就是說家人，長輩，朋友對實習醫學生的「期待」，對選科決定有相當程度的影響(廖立欣，2004;楊明仁，1999)。倘若媒體大幅報導台灣目前「五大皆空」的現況，即將面臨選科的實習醫學生或 PGY 的決定可能也會受到影響。Newton et al.則認為「生活形態」及「收入」是醫學生選擇專科因素之一(Newton et al，2005)，鄭雅靜等學者的研究也支持此一看法(鄭雅靜，2005)。Koike 等學者在 2010 年的研究提到認為國家政策必須考慮對醫師選科進行合理的干預，才能讓專科醫師合理分配，正逢台灣當局縮減住院醫師訓練容額之時，對於人才羅致困難科別祭出相關獎勵措施，其實是基於「社會期待」。莊惠雯針對不同職級醫師(主治醫師、住院醫師、實習醫師)專科選擇因素之分析發現「保險制度與市場需求」是共同的影響決定因子之一(莊惠雯，2003)。劉邦楊(2009)指出，在「醫療糾紛」案件中，發生比率依序為外科、內科、婦產科、急診醫學科、骨科以及小兒科，若考量賠償金額方面則以麻醉科、外科以及小兒科較多，一般認為這和年輕醫師怯步也有相關聯(劉邦楊，2009)。; 4. 結語-選科面臨決策困境根據 Goldacre et al.在 UK 的研究，取得醫師執照後 10 年的醫師，執業的專科有 46%和第一年住院醫師不同，若和第三年住院醫師相比，也有30%做了改變.足見仍有為數不少 PGY1 選擇的訓練專科並非未來職業(Goldacre，2010)。Surman 等學者發現 PGY1 當中也只有 28.6%對於所選擇專科能夠很確定，47.7%表示也許確定，有 23.7%則並不確定，到了 PGY3 及 PGY5 則分別有 88%及 95%大致確定自己的選擇(Surman，2013)。台灣實施住院醫師容額縮減政策， PGY1 選科空間即將受限，如何在選擇專科以前提供 PGY1 充分的資訊，協助專科選擇是有其必要性。

◎全院性演講
　 ●講　題：臨床病理討論會
●時　間：2015/10/02（星期五）上午 07 ： 30 至 08 ： 30
　 ●地　點：第一會議廳(復健大樓1F)台北院區同步視訊
　 ●主講人：陳仁熙醫師、黃振洋醫師、葉俊男醫師、劉鳳炫醫師、陳益程醫師、吳仁欽醫師
　 ●主持人：孫建峰教授
　

◎國際研討會
　 ●講　題：第七屆紀念王創辦人永慶先生國際研討會暨論文海報徵稿活動
●時　間：2015/10/17(星期六) 07:50至17:30
　 ●地　點：第一會議廳(復健大樓1F)台北院區同步視訊
　 ●主講人：賴其萬教授等23人
　 ●主持人：翁文能院長
　

◎圖書館資訊
　 ●活動名稱：圖書館聯合書展
●時　間：2015/10/5~8(一~四) 10:00~17:30
　 ●地　點：復健大樓一樓大廳
　 ●活動諮詢電話：分機403-3481、3484
　

◎教學相關活動
　 ●活動名稱：『104年林口暨台北院區數位教學教材設計及運用競賽』獲獎名單
　 ●詳細內容至院內教學部首頁
　 ●最新公告→『104年林口暨台北院區數位教學教材設計及運用競賽』獲獎名單

◎教學相關活動
　 ●活動名稱：104年第二次醫學臨床技能測驗
　 ●本院接受報名期間為2015/08/14~08/20 17:30止
　 ●詳細內容至院內教學部首頁→最新公告→【104/08/14】104年第二次醫學臨床技能測驗

◎教學相關活動
　 ●活動名稱：104年度『林口、台北院區醫師及醫事類優良教師當選名單』
　 ●詳細內容至院內教學部首頁
　 ●最新公告→公告104年度『林口、台北院區醫師及醫事類優良教師當選名單』