|
正如我們過去所討論的病例一位小於妊娠34週併發高血壓的孕產婦在其懷孕及待產的過程中處處都面臨挑戰。然而今日吾人將探討在婦女懷孕過程中面臨不太嚴重，亦即輕度妊娠高血壓的診斷與處置方式，這也是平日最常見的狀況。對於所有懷孕婦女來說妊娠高血壓與子癇前症的發生率約佔6-7%，大概有70%的婦女於其懷孕的過程中曾經被診斷為高血壓。關於妊娠高血壓的診斷標準：從醫學發現構面有，大於妊娠20週的心縮壓至少140毫米汞柱；心舒壓至少90毫米汞柱。並無與子癇前症相關的症狀，諸如：持續性的頭痛、視力模糊、右上腹痛、嘔吐等。實驗室發現有：1)24小時之蛋白尿小於300毫克；2)無血小板過低、或異常的肝酵素指數。3)胎兒發現：正常的胎兒體重與無羊水過少現象。基本上吾人必須認定子癇前症為一多面向的疾病，如何歸入輕度或嚴重，並非直觀可知，至於不同評量方法之效度仍須評估。關於硫酸鎂利弊得失與孕婦在產前中後之仍然未明。然而可以清楚呈現的是準媽媽的安全與產出一健康寶寶無需用到保溫箱，可能才是我們在照護計劃裏應該考量的重點。大部份的妊娠高血壓孕婦發生於健康的初產婦，但是對於前胎子癇前症，多胞胎或有其他危險因子者，其發生比率會較高。假如心縮壓持續高到160毫米汞柱，心舒壓高到110毫米汞柱至少四小時，那麼就表示其為嚴重的妊娠高血壓。吾人不能單從血壓的高低判斷何者是輕度的妊娠高血壓其他如相關的實驗室檢查結果及胎兒體重評估或羊水量多少皆可同時做為參考。輕度妊娠高血壓與輕度子癇前症最大之不同是：是否有蛋白尿。當妊娠高血壓的病患伴隨有24小時至少300毫克的蛋白尿時就代表其已呈現子癇前症的診斷。然而對於一個無蛋白尿的妊娠高血壓病患，若併發血小板數減少、肝臟酵素異常增高及嘔吐或右上腹疼痛時，極可能就是子癇前症。一個病患即使只是輕度妊娠高血壓，但是其另有24小時的蛋白尿達到5克時，也應被診斷為嚴重子癇前症(severe
preeclampsia)。必須注意的是蛋白尿的定義是24小時的蛋白質排出量，若以試紙測試是不夠的，尿蛋白於隨意取樣的試樣中有高度變異性，試紙中蛋白尿之定量很難與試紙呈現的結果相關連。對於「妊娠高血壓－子癇前症」事實上係代表一系列程度相異之症候群。從輕度的妊娠高血壓到嚴重妊娠高血壓合併有不同的器官功能異常現象，包括：子癇前症、子癇症、溶血及肝臟酵素昇高與低血小板數的症候群(HELLP)。因此這一系列模組化的疾病症候群，正顯示了子癇前症問題的連續性、流動性與疾病領域之重疊性；其係以不同之速率進展或形成併發症。疾病進展的變異性係取決於引發妊娠高血壓時的週數，譬如輕度妊娠高血壓或者是於妊娠36週才發作的「輕度子癇前症」，在前述的病例其結果通常較好。當孕產婦於妊娠26週時被診斷為輕度高血壓，從另一方面來說其面臨的後果類似於妊娠36週才被發現的嚴重子癇前症。上述妊娠26週雖罹患「輕度」高血壓，但其後果很可能很難能撐到胎兒足月才分娩。因此對於妊娠高血壓的「輕度」或「重度」的定義有時常根據個人之偏好且相當抽象，或者應該說視其距離足月的時間長短而定；意即當懷孕早期就被診斷為高血壓的患者，其隨著妊娠週數之推進常演變為嚴重的妊娠高血壓或嚴重的子癇前症或兩者兼具。研究顯示於妊娠32-35週發病的妊娠高血壓孕婦比較於發病小於妊娠32週的孕婦，其病程較不會進展成為子癇前症。在另一項研究指出在妊娠32-35週發病的妊娠高血壓孕婦其爾後轉變成子癇前症者之比率為25%。相對於小於妊娠32週發病者其轉變成子癇前症之比率達到40%或50%。
引產及預期式的治療(expectant management)
對於經確定診斷罹患妊娠高血壓及子癇前症之婦女的治療係基於共識與專家意見。一般而言，婦女於妊娠38週以後罹患輕度病症時常會建議其接受引產，乃因這些孕產婦會微增加其胎盤早期剝離的風險而也會因懷孕而演變成較為嚴重的疾病。對那些子宮頸未及適合分娩(亦即Bishop分數小於六分者)，Dr.Sibai建議使用prostaglandin
讓子宮頸軟化。所有其他的孕婦皆可以被對待追蹤為「期待式療法」，而當某些併發症或嚴重子癇前症的症狀呈現時就應住院待產。正如圖表所示，住院生產之適應症為：母體－1)妊娠週數大於38週；2)血小板數小於100,000/mm³；3)肝腎功能逐漸變壞時；4)疑似胎盤早期剝離；5)嚴重頭痛或視力模糊；6)嚴重右下腹疼痛或嘔吐僫心；7)持續性呼吸急促。胎兒－1)嚴重子宮內發育遲緩；2)不確證之胎兒檢測
(non-reassuring fetal testing)；3)羊水過少。關於期待性療法問題在於臥床休息之價值，於住院治療中高血壓藥物使用之價值亦然。傳統上對住院病患建議臥床休息為的是預備疾病進展及利於若發現胎盤早期剝離或其他的併發症必要時可迅速介入治療。有兩個關於妊娠高血壓孕婦的隨機臨床試驗及數個婦女併生妊娠高血壓及子癇前症的觀察型研究指出無論如何這些婦女可以在家中被多次觀察母體及胎兒狀況予以評估。當然這也需要更多的研究證實特別當婦女有輕度子癇前症，但是至今並無明顯證據顯示住院治療有幫助。同樣的，至今亦無證據顯示完全或部份臥床休息對妊娠高血壓或子癇前症之孕婦有改善妊娠結果之報告。反而過度或過長時間的臥床休息會增加血栓症之危險。Dr.
Sibai指導那些尚未生產的病人用正常的飲食(不必限鹽)，也無需限制活動量。他也會要求他們若有任何嚴重子癇前症的症狀，例如：下腹疼痛、子宮收縮現象、陰道點狀出血、或胎兒活動減少時就要立刻報告並迅即到醫院診治。
對輕度妊娠高血壓或子癇前症的病患一般不用利尿劑或降血壓藥因為會蒙蔽更嚴重潛在性疾病之可能，也因如此做並不能改善新生兒之妊娠預後。當然小心仔細的評估母體及胎兒狀況是必須的，許多美國的專家認為：每日胎動計數伴隨胎兒監視器檢查或伴隨壹每隔三至四週做一次生物物理胎兒特性檢測(biophysical
profile)。對於妊娠高血壓孕婦的監測，大部份專家們建議測量血比容、血小板數目、肝臟酵素、血清肌酸疳值、每週測一次24小時的尿蛋白、每週兩次量測血壓，尿蛋白試紙檢測、瞭解有無任何症狀進展至子癇前症或嚴重高血壓。若有任何突發症狀或血壓異常或胎兒發展遲滯等就要立即住院評估。對於小於妊娠38週之高血壓病患，Dr.Sibai建議：可以利用門診方式治療當1)心縮壓為150毫米汞柱以下，2)心舒壓在100毫米汞柱以下，3)24小時的尿蛋白小於1000毫克，4)肝臟酵素及5)血小板數目正常時及6)無症狀時。當病患不符合上述準則時，就必須住院在至少48小時內先予以客觀評估，後續之療程須視臨床發現而定。當病患在家療養時，必須能夠每天自己量血壓、檢測試紙尿蛋白、能夠立即報告嚴重高血壓的症狀。她們必須每週被追蹤診視兩次，同時測試血小板數目及血液之肝臟酵素值。
產中及產後治療(Intra-and
postpartum management)：懷孕併發嚴重子癇前症或胎兒生長遲滯會造成增加胎兒留存之風險及胎盤早期剝離之可能性。但是對於輕度子癇前症的婦女必須接受連續胎兒心跳監視器的檢查，以及子宮活動之檢測；若呈現子宮活動不穩或胎心有變異性降低或重複性心跳低下現象時就要懷疑是否是胎盤早期剝離的早期徵兆。輕度妊娠高血壓及子癇前症在待產時會進展至嚴重之疾病，譬如說：因為心輸出量變化或壓力賀爾蒙的後果。所以對於罹患妊娠高血壓及子癇前症病患要每小時記錄血壓，以及監測其是否進展為較嚴重疾病。對於輕度妊娠高血壓及子癇前症的病人，硬脊膜外之麻醉為較優之止痛的方法。當剖腹生產時，那麼無論是硬脊膜外、脊髓腔、或局部半身麻醉均為麻醉方式之選擇之一。當然只有輕症病患適宜用陰道生產。雖然有證據顯示使用硫酸鎂對於嚴重高血壓孕婦可以預防其併發抽搐之機會；但是對於輕度妊娠高血壓及子癇前症的孕婦其效果仍然不明。Dr.Sibai並不使用硫酸鎂於無症狀之高血壓孕婦身上。大部份罹患妊娠高血壓的孕婦在產後一週，其血壓就恢復正常；但是對於子癇前症之病患其高血壓徵象卻會維持較長的時間。前述病患有些於產後血壓先降後昇；有些病患嗣後還會發展為嚴重的高血壓或嚴重的子癇前症。因此產後出院一週後應回診，而且要病患報告任何有關高血壓或子癇前症之症狀。特別是持續性頭痛、視力模糊、右上腹疼痛、嘔吐噁心等。Dr.Sibai用的高血壓藥物(口服nifedipine或長效nifedipine)若當心縮壓為155毫米汞柱或心舒壓為105毫米汞柱。當血壓回復正常至少48小時後則停藥。
關鍵建議：
- 生產必須被考慮當妊娠38週後的妊娠高血壓及子癇前症的病患；
- 孕婦若於妊娠38週以前罹患妊娠高血壓及子癇前症，則需嚴密監控其可能進展成為嚴重的疾病；
- 孕婦若罹患嚴重的妊娠高血壓及子癇前症時，無論於產前或產後皆必須接受硫酸鎂治療；
- 高血壓用藥之適應症為：心縮壓至少是160毫米汞柱，心舒壓至少是110毫米汞柱。[4/25/2009
譯寫完畢]
|
