林口產科 王兆寧醫師

        子癇前症是一種從醫學生到專業的產科醫師爾孰能詳的疾病。統計上來說子癇前症的發生率大約是2-5%。台灣人的發生率比歐美的發生率稍低，約2%左右。其中約有0.9%的婦女，在孕期會罹患令產科醫師感到棘手的嚴重子癇前症(severe preeclampsia)。

When it’s too early?

       嚴重的子癇前症定義為嚴重的妊娠高血壓合併蛋白尿或是子癇前症合併嚴重的蛋白尿(>5 gm in a 24 hours period)。嚴重的妊娠高血壓定義為持續超過6小時的收縮壓大於160mmhg同時合併舒張壓大於110mmhg。目前一般的共識為當嚴重的子癇前症發生於妊娠34週或以上時，須立即的中止妊娠。大於34周出生的寶寶的臨床預後通常相當不錯，立即的delivery對母體與胎兒的效益遠大於expectant management，同時可有效降低母體死亡率。

        另一方面，如果嚴重的子癇前症發生在24周以前，這種狀況下不建議繼續懷孕。產科醫師的職責在於提供臨床諮詢與建議。事實上，關於小於24周就發生的子癇前症的臨床試驗很有限，我們僅能提供資訊告知病患，繼續懷孕可能發生的風險與不良的預後。

What the trials tell us?

        在實證醫學中，randomized controlled trials或是meta-analysis能夠帶給臨床醫師最佳的佐證，作為臨床工作的參考。1990年Obstetrics and Gynecology 所published的臨床試驗中發現，38個介於28-34周罹患嚴重子癇前症的病患。隨機的進入expectant management或是expedited delivery(48 hrs after glucocorticosteroids injection)的兩個trai中，結果發現expectant management並不會造成maternal mortality的增加。(Obstetric and Gynecology 1990;76;1070-5)

       另一個clinical randomized controlled trials在1994年American Journal of Obstetrics and Gynecolgoy所刊登。92位介於28-32周的嚴重子癇前症的病患，隨機的進入expedited management(glucocorticoid therapy followed by delivery in 48 hours)與expectant management的兩個arm中，結果發現expectant management並不會增加maternal complications，並且可以延長懷孕天數(mean, 15.4 days)並且減少新生兒待在新生兒加護病房時間(20.2 vs. 36.3 days)，同時也降低新生兒發生respiratory distress syndrome的機率(22% vs 51%) (Am J Obstet Gynecol 1994; 171;816-22)

How to manage patients?

        在24-33周的懷孕婦女遭遇子癇前症時，立即的生產或是延長懷孕時間的選擇，需視懷孕週數，胎兒的狀況與母體的嚴重程度而定。若選擇繼續治療母親，延長母親的懷孕週數，母體的血壓需獲得適當的控制，

1. 血壓控制: 血壓必須至少每4-6小時監測，如果病患有持續性無法控制的高血壓，即使使用labetalol或hydralazine注射無法有效降低血壓時，病患須送至產房做嚴密的監測，每15分鐘測量一次血壓。血壓控制的目標需將血壓控制在收縮壓140-155mmhg，舒張壓90-105mmhg。
2. 嚴格監控maternal urine output, cerebral status, checking for epigastric pain, tenderness, labor and vagina bleeding。
3. 胎兒的監控包括以超音波評估胎兒需至少每兩周做一次，其中須包括胎兒臍動脈的血流偵測(umbilical artery doppler velocimetry)。如果發現胎兒生長遲滯或臍動脈血異常，胎兒評估的頻率需更加頻繁。
4. 羊水量的監控: 如果羊水量少於5cm(Amniotic fluid index < 5 cm on at least two occasions 24 or more hours apart)，且胎兒的周數大於30週，建議expedited delivery。反之如果胎兒週數小於30週，需視nonstress test與umbilical artery的doppler finding而定。
5. Decision of Delivery :
   • Reverse diastolic blood flow
   • Repetitive late or variable fetal heart beat deceleration
   • Persistent biophysical profile < score 4 (6小時)
   • 持續性頭痛，blurred vision，pulmonary edema, eclampsia, elevated AST/ALT greater than twice the upper limits
   • Oligouria (<500ml/24hours)
   • Suspect placental abruption
   • HELLP syndrome
6. Delivery Method: 關於生產方式的選擇，特別是小於34週的嚴重子癇前症，至今沒有randomized controlled trails可以提供客觀的比較。事實上，根據現有的臨床證據，陰道生產是可以允許的，並不會增加母體或胎兒的併發症或死亡率。
7. Magnesium sulfate: 所有的病患都應使用magnesium sulfate，至少使用至產後24小時。產後仍應持續監控病患血壓，與fluid intake and urine output。

How to handle HELLP?

        HELLP syndrome一直被認為是子癇前症的併發症。不幸的是這幾十年來，HELLP syndrome的診斷條件一直在變動，且治療方式一直具有爭議性。HELLP syndrome的病患通常以頭痛，視力模糊，右上腹痛，噁心，嘔吐來表現。有些學者認為即使是HELLP syndrome的病患，在懷孕週數小於34周的狀況下，仍然可以expectant management與延長懷孕的時間。但臨床的經驗告訴我們，這樣的治療並無法有助於新生兒預後的進步，同時可能增加maternal morbility，例如maternal pulmonary edema，acute renal failure等等。

        事實上，Cesarean section是必較建議的罹患HEELP syndrome懷孕婦女的生產方式，特別是懷孕週數小於30週同時Bishop score小於5分的時候。當platelet counts小於90,000/ mCL.時，麻醉方式的選擇宜選擇全身麻醉。同時術前建議給予至少6u的platelet。術後傷口的照護必須小心，避免皮下血腫的發生。

結語

        臨床上碰到嚴重的子癇前症對產科醫師與臨床照護的護理人員來說，都是極大的壓力與挑戰，並且須付出相當大的心力。許多時候，中止妊娠讓寶寶出生，對產科醫師來說是種解脫。但在小於34周的病患身上，持續的控制血壓，監控母體的狀況，延長懷孕的周數，對寶寶來說可以減少加護病房住院天數，有效減低新生兒mortality and morbidity，同時並不會增加maternal mortality and morbidity。