吳珮如醫師摘譯/鄭博仁醫師校閱

        產科學(obstetrics) 一字源於拉丁文中”ob”與”stare”即”to stand by”, 亦指出給予即將生產之孕婦適當的協助與處置為產科醫師的首要使命. 有鑑於全世界每年有一億三千多萬人口誕生, 如何藉由在生產時採取適當之處置, 以達到最安全. 最有效,並且最少併發症的母嬰照護, 必然為一重要之健康課題. 本篇文章乃自實證醫學角度來逐步分析產程中各項處置, 一方面作為我們臨床處置之參考,一方面亦希冀能推動更多臨床研究以及醫護團隊教育.在以下文章中, 依照US preventive Service Task Force(USPSTF) recommendation A指強烈建議提供給適宜之患者, 因有好的臨床證據證明有明顯益處; B 指建議提供給適宜知患者, 因至少有相當之臨床證據證明益處大於傷害; C指不建議或反對常規性施行該處置, 因有相當之證據證明改善臨床結果, 但綜合利弊後不足以提出通用之建議; D指反對在無症狀之患者施行, 因至少有相當之證據證明該處置無效或弊大於利; I指證據不足以建議或反對常規性施行該處置.

• 建議常規性施行

        醫院生產(hospital births) , 延遲入院(delayed admission) , 陪產員協助(support by doula), 在開發中國家訓練生產助手(training birth assistants in developing countries), 於第二產程採直立姿勢(upright position in the second stage)

• 或許應避免施行(沒有足夠益處且可能有相關併發症)

        類似居家設置生產(Home-like births), 灌腸(Enema), 剃除會陰部毛髮(Shaving), 常規性陰道沖洗(routine vaginal irrigation), 早期人工破水(early amniotomy),會陰保護法 (“hand-on” method), 於宮底施壓(fundal pressure), 會陰切開術(episiotomy)

• 或許可由孕婦自行取決

        攝取冰塊或液體(Ingestion of ice or liquids), 步行( Walking), 浸浴法/水中分娩(water immersion), 延遲或早期用力(delayed vs early pushing),用力方式 (method of pushing)

進入產程前Before labor

• 自我辨識分娩活躍期Self diagnosis of active labor

        一包含245位女性隨機試驗中, 於孕期(如產前課程)教導偵測子宮收縮及何時該接受評估是否進入活躍期相對於未教導者, 有較少次數到產房接受評估.但因各孕婦臨床狀況不同,其成效不易評估. (Recommendation: I; quality: poor)

• X光骨盆測量Radiographic pelvimetry

        於4隨機試驗中(包含895位女性),接受X光骨盆測量者增加剖腹產機率(56% VS 39%). (Recommendation: D; quality: good)

第一產程First stage

• 居家生產Home birth

        目前無足夠證據強度之試驗,因此即便在西方國家針對最安全與有效的生產設置都仍有所歧見.對於相對生產風險性較高的孕婦, 建議仍應於醫院生產. (Recommendation: I; quality: poor)

• 類似居家設置生產Home-like birth

        在8隨機試驗中(包含8677位女性), 類似居家設置生產者較少需要止痛、有較高比例陰道生產、較高比例在下次生產選擇相同模式、對產中照護有較高滿意度、較高比例較早開始並持續哺餵母乳. 但在此組有較高周產期死亡率(上升87% ), 而所有原先被隨機分配到此組的低危險孕婦, 有約50%在生產過程中因其他風險或併發症被轉送到醫院.( Recommendation: D; quality: good)

• 助產士導引之生產Midwife-led labor and delivery

        6隨機試驗中(包含16500位女性), 助產士導引之生產相對於產科醫師導引者有相似的剖腹產率(4.8% vs 5.8%) 及新生兒死亡率(0.36% vs 0.28%).此等同於每一百次生產中減少一次剖腹生產, 每一千次生產中增加一次新生兒死亡.在這些試驗中, 分配到助產士導引生產的孕婦有大於40%被轉診到產科醫師單位. (Recommendation: C; quality: good)

• 照護團隊訓練 Teamwork training

        一包含28,536位女性隨機試驗中, 照護團隊訓練對於產婦與嬰兒之預後沒有影響. 此結論可能由於團隊訓練不足、追蹤不完全、霍桑效應(Hawthorne effect)、 成果評估不足, 或本試驗證據強度不足. (Recommendation: I; quality: fair)

• 延遲入院Delayed admission

        在孕婦進入分娩活躍期時, 才安排入院, 其定義在規則而疼痛的子宮收縮及子宮頸口開啟三公分以上. 在一包含209位女性隨機試驗中, 相較於直接入院的一組, 延遲入院者在產房住院時間較短, 需要較少催產素、較少止痛藥物、較好的自我控制, 有相似的剖腹產率.在另一回溯性試驗中延遲入院組則減少30-40%剖腹產率. (Recommendation: B; quality: Fair)

• 入院時之胎兒評估Fetal admission tests

1. Fetal heart rate tracing胎心音監測

        3隨機試驗中(包含11,259位女性), 在入院時進行胎心音監測20分鐘的一組相較於間斷性監測的一組, 有相似的新生兒致病率與致死率，較高比率行無痛分娩、 持續性胎心音監測與胎兒採血檢測. (Recommendation: C; quality: good)

2. Sonographic amniotic fluid volume 超音波羊水量評估

        一包含883位女性隨機試驗中,入院時進行羊水量評估者有較高機率行剖腹生產, 有相似的新生兒結果.另一包含499位女性隨機試驗中, 在入院時無論是依照2*1 cm pocket,或是AFI≦5 cm, 都無法預先辨識較高風險性之姙娠(如不安全的胎心率或因而需剖腹生產之個案). 入院時之振動聲音刺激與都卜勒超音波未被納入臨床試驗中. (Recommendation: D; quality: good)

• 預估胎兒體重Estimate of fetal weight

        一包含758位女性隨機試驗中, 足月單胞胎之孕婦在入院時行胎兒體重預估, 發現臨床評估之準確率高於超音波, 但兩者準確率都不高. 目前仍缺乏其對於產婦以及新生兒結果影響之臨床試驗, 故無有效證據提出建議.( Recommendation: I; quality: poor)

• 灌腸 Enemas

        2隨機試驗中(包含665位女性), 足月生產者在入院時進行灌腸相較於未灌腸者, 產程時間相似並在大多數的產婦與新生兒結果上相同.進行灌腸者有較低的產婦感染率與較少產褥期抗生素使用, 新生兒亦有較低的呼吸道感染機率及抗生素使用. 但這些併發症個別在未灌腸組只有小於3%之發生率, 且考量灌腸所造成的不適與花費, 因此不建議採用. (Recommendation D; quality: fair)

• 剃除會陰部毛髮Perineal shaving

3隨機試驗中(包含997位女性), 剃除會陰部毛髮組相較於選擇性固定毛髮者有相似的產婦發燒機率、傷口感染率與新生兒感染率. 相對的剃除組易合併有發紅、多處表淺性刮傷、會陰部灼熱與搔癢、感到窘迫、毛髮重新生長的不適感,因此建議不應常規性施行. (Recommendation D; quality: fair)

• Chlorhexidine 陰道沖洗 Chlorhexidine vaginal irrigation

        3隨機試驗中(包含3012位女性),施行陰道沖洗與未施行組有相似的感染機率(包含絨毛羊膜炎、子宮內膜炎與新生兒敗血症)與相似的周產期死亡率. 但明顯的未帶來益處. (Recommendation: D; quality:Good)

• 待產中之飲食 Nutrition

    待產產婦之飲食往往受到限制, 其中沒有攝取固體食物之臨床試驗

• 靜脈輸液 Intravenous(IV fluid)

        並未與無靜脈輸液者作比較, 針對點滴類型與流速無足夠證據提出建議.雖然本試驗資料不足, 但靜脈輸液於其他非懷孕成人之試驗中, 明顯能改善其運動表現. (Recommendation:C; quality: fair)

• 活動(步行) Ambulation(walking)

        在一最大的試驗(包含1067位女性), 於子宮頸開啟3-5 cm時步行活動相對於限制活動者 , 有相似長度的第一產程、催產素使用、相似機率行手術性陰道分娩(operative vaginal delivery)、相似新生兒結果.另外四個試驗亦支持相同結果 (包含有人工破水者).因此婦女應可自由選擇產程中步行活動之時間長度. (Recommendation :C ; quality: good)

• 浸浴法/水中分娩Water immersion

於8臨床試驗中(包含2939位女性), 浸浴法多在第一產程時進行, 相較於未施行者, 有較少使用止痛、較少表示疼痛、產程長度相似、相似的會陰撕裂傷率、相似的手術性陰道生產率與相似的新生兒結果. (Recommendation: C; quality: good)

• 按摩 Massage

        一小型試驗(包含60位女性)中, 當子宮頸口大於七公分時, 接受按摩者有較低的主觀疼痛指數(subjective pain score), 但由於無法盲性作業(blinding),此試驗無法提供足夠證據. (Recommendation: I; quality: fair)

• 芳香療法 Aromatherapy

        一小型試驗(包含22位女性)與一先驅研究(包含533位女性)顯示包含疼痛與生產方式等研究結果無顯著差異. (Recommendation: I ;quality: poor)

• 陪產員 Support person(doula)

        於15個試驗(包含12,791位女性)中, 陪產員於產程中的陪伴減少了止痛藥的使用、減少手術性生產機率、增加陰道自然分娩、增加母親的滿意度.最有效的模式為產程初期即開始並持續性協助, 且非由醫院人員擔任.應鼓勵孕婦於懷孕過程即挑選其陪產員, 孕婦與其伴侶應與陪產員建立關係, 並討論產前的顧慮與需求. 經過認證的陪產員透過其經驗與訓練在生產過程提供協助, 並在產後初期, 經常藉電話或面對面接觸產婦.如果沒有陪產員或孕婦不希望有陪產員,仍應鼓勵孕婦邀請親屬或朋友參與待產過程並扮演相同的角色. (Recommendation: A ; quality: good)

• 早期人工破水 Early artificial rupture of membranes(AROM or amniotomy)

        於9個試驗(包含超過4000位女性)中, 常規性早期人工破水相較於選擇性施行人工破水(較晚或不施行)者,有較短的產程、較少催產素使用, 相同機率發生不安全胎心率,增加26%機率行剖腹產,與相似的新生兒結果.綜觀其優缺點,早期人工破水應保留於不正常產程時施行(如產程遲滯者). (Recommendation: D ; quality: good)

• 產程圖 Partogram

        於一包含1932位足月初產婦之試驗中, 繪製產程圖與以文字記載產程進展者,有相似機率進行介入或剖腹生產. 在此試驗中,兩組都未針對產程規範必要性之處置. 另一試驗比較引入產程圖前後對於產程處置之影響. 另三項試驗比較不同產程圖. 因此並未有足夠證據建議常規性使用產程圖. (Recommendation: C ; quality: fair)

• 子宮頸檢查之必要性與頻率The need and/or frequency of cervical examination

        在大多數的試驗中,多在產程中每兩小時進行子宮頸檢查. 隨著檢查次數增加,絨毛羊膜炎之危險性亦增加.沒有試驗評估在產程中行子宮頸檢查時同時施行剝離羊膜(stripping of menbranes)之效果. 無試驗比較由經陰道超音波或由人工指診方式評估子宮頸.因此並無足夠之證據評估產程中子宮頸檢查之必要性與最適當之頻率. (Recommendation: I; quality: poor)

• 催產素 Oxytocin

        沒有相關試驗單獨分析催產素在人類產程之影響, 而在不同試驗中, 也採取多種不同的劑量, 其中缺乏直接比較其效果之隨機試驗.針對催產素之藥理學, 其合理之使用為: 起始劑量 2mU/min, 增加劑量速率為每45分鐘2mU/min直到達有效宮縮, 最大劑量為 20-30mU/min. (Recommendation: I quality: poor)

• 產程中之主動處置 Active management of labor

        產程中之主動處置原意在於避免產程過長, 而非改變剖腹產率.主動處置通常定義為產前課程(含教導辨識分娩活躍期)、陪產員協助、常規性早期人工破水、使用產程圖、及使用催產素,但並非所有試驗定義皆相同, 且不同處置之影響亦不同, 故其結論不易分析.但在四相關試驗(包含3676女性)中主動處置有以下結果: 產程縮短50-100分鐘, (多在第一產程, 或許因早期人工破水)、較少母親發燒、對剖腹產率無明顯改變 (或許因各因素合併之影響)、相似的周產期結果、相似的母親滿意度. (Recommendation: B ; quality :good)

• 訓練生產時之助手 Training of birth assistants

        一包含20,557位巴基斯坦婦女之試驗中顯示, 於開發中國家訓練生產助手可降低26%母親死亡率, 降低30%周產期死亡率. 此為目前各研究中最成功改善母嬰死亡率的項目. (Recommendation: A; quality: good)

• 子宮內壓測量器 Intrauterine pressure catheter (IUPC)

        未在任何隨機臨床試驗中測試. (Recommendation:I; quality: poor)

• 鹽酸佩西汀注射液 Meperidine

        在一試驗(包含407位女性), 在子宮頸口開啟4-6cm發生進展遲滯而需產科醫師給予催產素者, 於靜脈注射Meperidine 100mg組相對於對照組並沒有影響手術性生產之機率, 且造成較差的新生兒結果.(Recommendation: D; quality:fair)