長庚婦產通訊--第44期
 
The ABCs of a safer laparoscopic entry

-譯自 Journal of Minimally Invasive Gynecology (2006) 13, 249251 林口院區 主治醫師 桂羅利

 
   對於婦產科醫師來說腹腔鏡手術是再熟悉不過的手術方式,其優點包括手術傷口小、恢復快等等,當然其安全性更勝於傳統手術,併發症的發生率也低於傳統手術 (8.0% vs 15.2%) Chapron C et l. Hum Reprod. 2002;17:1334 1342.至於腹腔鏡手術的併發症中 一半以上是發生於初次進入腹腔的時候。

  主要的併發症包括腸道及大血管的傷害,其發生率分別 0.04~0.05%和0.01%~1.0%不等,為了減少併發症的發生,在過去的 50年當中介紹了許多的技術來避免這樣的情形,包括傳統的或又稱為 closed-entry (verse-pneumo-trocar/cannula), open entry (Hasson), direct trocar entry, shielded trocars, radially expanding Trocars, optical Veres and trocars, Ternamian trocarless cannula。

  截至目前,還沒有證實傳統(Closed)套管進入的方式比較危險。但是open (Hasson)套管進入的方法可作為我們使用上的另外選擇。 然而,open method 也無法避免併發症的發生。就目前我們所知全世界婦產科醫師最常使用的方法還是傳統(Closed)方法。

為了減少套管進入腹腔時所造成的併發症,作者發明了簡單的技術,其原則如下︰

Low initial Veres intraperitoneal pressure (LIVIP-Pressure)

當手術使用closed entry方式時,有兩個要點可以確定Veres needle在腹腔內,而這樣也可以避免第一次套管插入時的傷害。確定是否正確置入Veres needle,有幾個方法可以作?參考(1)雙卡嗒聲(2)吸出實驗 (aspiration test) (3) 食鹽水滴入實驗 saline hanging drop test (4) the “his” test (5)注射器實驗(Syringe test),以上的方法可提供給執刀醫師ㄧ些安全感,但這些並不是安全無疑的,因為錯誤還是會發生。

在一些prospective study中,發現這些實驗對於Veres needle是否置入正確的位置的判定仍然是有限的。事實上,Veres needle是否正確置入腹腔內,唯有腹腔壓力小於9mmHg才是比較有意義的參考值,而這說法也已經被許多作者證實過其正確性。該開始的腹腔壓力是與病患的體重跟BMI有正相關,但與生產數呈現負相關!若要確認Veres needle有正確地進入腹腔內,只有Veres needle在插入時所偵測之腹腔壓力維持低於10mmHg才是目前唯一的判別辦法。

High-pressure pneumoperitoneum
(HIP-Pneumo Entry)

1990年初,第一次有人提出利用二氧化碳暫時性地製造高腹內壓力的理論。其理由是為了製造腹腔內較大的支撐壓力,已取代傳統上將腹腔內CO2容量限制在2~4公升,並且這已經得到證實其短暫的腹內過壓對於病患在水平姿勢時,並不會對心肺功能造成負面的影響!此外,研究中亦發現病患在水平姿勢時,腹腔內壓維持在25~30mmHg時,對於病患的心肺功能上的影響,與病患在腹腔鏡手術中呈頭低腳高時 (腹腔內壓維持在15mmHg) 是相同的。於是,短暫的腹腔內壓力過高並不會影響病患的心肺功能,反而可以製造套管安全置入的環境。

Visual entry with the Ternamian cannula

這種套管以及插入的方式,首先是由加拿大醫師Ternamian在1997年首次提出, 這是ㄧ種可重複使用不?鋼材質而沒有尖銳部分的套管,它不需要套管針 (ENDOTIP; Karl Storz),切開皮膚後,製造pneumoperitoneum,隨即將組合好之套管(零度的腹腔鏡與套管)置入腹腔內,過程中維持與病患垂直的方向,在將套管以螺旋式順時間的方向輕微向下鑽入。以這種方式插入套管,除了因為它是鈍頭,較為安全之外,而且還可以檢視病人每層的組織,包括脂肪層、腹直肌層、筋膜層、腹膜前層以及腹膜層,這樣的鈍頭套管,可以將腹壁上的血管粘黏甚至是腸子推開。

The ABCs of laparoscopic entry :

A. Low initial Veres intraperitoneal pressure

(LIVIP-Pressure)

讓病患以水平的姿勢躺平,觸診解剖位置,選擇插入點,檢視以及測試Veres needle,依據病患不同的體重,再以45~90度方向置入。再將二氧化碳注入設定在 15mmHg,以1L/min速率灌進腹腔,並觀察腹腔內壓要維持低於10mmHg〈平均-VIP 壓力?4mmHg (range 2-10 mmHg)。

B. High-pressure pneumoperitoneum entry (HIP Pneumoentry)

然後再重新設定CO2注入器的壓力於25~30mmHg,此時先不考慮CO2 注入量。

C. Visual Entry with the Ternamian Cannula

置入Ternamian套管以螺旋式順時間的方向輕微向下壓,觀察套管置入時腹壁每層的組織,一旦進入腹腔之後,將先病患的姿勢調整於垂頭仰臥式,再將氣放掉部分,然後重新設定CO2,注入壓力設定於15mmHg,最大流量設定在 10-30 L/min 之後,便可進行手術。

Is This Laparoscopic Entry Safer?

作者自從 1997年使用 LIVIP 和 HIP-pneumo Entry 方式,以及2000後採用了 Ternamian Visual 套管置入方式,在三千多例的腹腔鏡手術中,只有三例意外發生,其中兩例為Veres needle穿過大腸 (所幸他們不須處裡);另外一例是插入transverse colon(大腸粘黏至腹壁)。而且,自從1997年之後再沒有發生過血管傷害的狀況。在1997年以前,作者在3472的腹腔鏡手術中曾發生下述套管置入相關的併發症︰

  1. 三例的小腸穿傷,發生於Veres needle 置入時。
  2. 三例的小腸穿傷,發生於第一支套管插入時。
  3. 兩例的大腸穿傷。
  4. 大血管的傷害,發生在第ㄧ支套管插入時。
 
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