基隆院區 黃詩穎 醫師

　　子宮肌瘤在生育年齡的女性是很常見的婦科疾病，在不同文獻所引述的盛行率有些差異，大約在20 ~ 50%左右。因此，若是在自然流產的病人中發現其有子宮肌瘤也不是件另人驚奇的事。但是，子宮肌瘤是否為造成流產的因素，則需要進一步的討論了。

子宮肌瘤與自發性流產的相關性

　　不同型態的肌瘤對於生育的預後通常會有不同的影響，其所造成的懷孕併發症也不盡相同。曾經有報導，大約有1 ~ 4%的懷孕婦女會發現合併有子宮肌瘤。但根據統計，80%的子宮肌瘤在懷孕中通常會維持原來大小或甚至變小一些。子宮肌瘤對於整個妊娠而言可能會造成一些併發症，其中一項就是流產。許多研究顯示，子宮肌瘤的確會增加自然流產的機率，並且可能為習慣性流產的原因之一。然而，並非所有的肌瘤都有同樣的危險性。大的子宮內膜下肌瘤（submucosal myoma）因為會破壞子宮腔的型態，所以研究顯示這類肌瘤比較可能和流產有相關性。當胚胎著床在子宮內膜下肌瘤（submucosal myoma）時，流產的機率就可能會提高。另外，子宮肌瘤和胚胎著床的位置太接近可能和懷孕早期出血及自然流產有關。所以，子宮肌瘤和胎盤的相關位置比起肌瘤的大小對於懷孕的預後來看是重要多了。從另一方面來看，小的子宮肌內肌瘤（intramural myoma）或漿膜下肌瘤（subserosal myoma）和流產就比較沒有相關性。一般而言，小於3公分的子宮肌內肌瘤（intramural myoma）或漿膜下肌瘤（subserosal myoma）通常認為不會有重大的臨床意義，但是也有研究報告指出40%的第一產期流產（first trimester miscarriage）及17%的第二產期流產（second trimester miscarriage）和子宮肌內肌瘤（intramural myoma）或漿膜下肌瘤（subserosal myoma）是有相關性的(3)。

為什麼子宮肌瘤會引發流產?

　　子宮肌瘤造成流產的機制目前還不是很清楚，下列是一些學者提出的假說：

(1) 當胚胎著床在子宮肌瘤上時，它會妨礙胎盤的生長（placentation），進而影響到正常的子宮與胎盤間血液循環（uteroplacental circulation）的發展(4,5)。舉例來說，一個大的子宮內膜下肌瘤（submucosal myoma）突出到子宮腔內，可能會壓迫到子宮內膜蛻膜層（decidualized endometrium），導致蛻膜萎縮（decidual atrophy）或是破壞此處蛻膜（deciduas）的血管結構及血流的供應與流動。另一個假說是：(2) 快速的肌瘤生長（不論有或沒有合併肌瘤變性）可能會導致子宮收縮力增加，或是改變胎盤催化酵素（catalytic enzymes）的產生(5,6)，這兩者皆會破壞胎盤造成自發性流產。此外，也有學者分析子宮肌瘤的顯微結構，發現肌瘤的肌纖維細胞和一般的子宮肌肉層的細胞結構不太相同，影響到其對鈣離子的代謝情形，於是造成不正常的子宮收縮，最終導致流產(7)。

子宮肌瘤在人工生殖病人中與流產的相關性(1)

　　有學者綜合五個回朔性的研究來探討子宮肌瘤在人工生殖方面的影響性，根據其結果顯示，每個胚胎殖入不同型態的肌瘤的子宮腔中其懷孕率不同，在子宮內膜下肌瘤（submucosal myoma）、子宮肌內肌瘤（intramural myoma）及漿膜下肌瘤（subserosal myoma）的懷孕率分別是9%、16%及37%。這和此研究對照組（無子宮肌瘤者）的人工受孕率30%相比，子宮內膜下肌瘤確實對懷孕率有不良的影響，子宮肌內肌瘤次之，漿膜下肌瘤則影響最小。這和之前我們所提到其他學者的研究結果也是相符合的。至於在此研究中不同型態的子宮肌瘤對於人工生殖的流產率，在子宮內膜下肌瘤（submucosal myoma）、子宮肌內肌瘤（intramural myoma）及漿膜下肌瘤（subserosal myoma）的懷孕率分別是40%、33%及33%，對照組則是只有16.4%。這同樣也顯示，子宮內膜下肌瘤對於流產的影響最大，子宮肌內肌瘤次之，漿膜下肌瘤則影響最小。這研究群組雖然是人工生殖的病例，且規模不夠大只有二百多人，無法做一個確切的結論，但依然可看出子宮肌瘤對懷孕及自然流產的影響性。

子宮肌瘤的大小與數據和流產的相關性

　　至於子宮肌瘤要到多大才會影響到懷孕或增加流產率？以及子宮肌瘤的數目是否也會有影響？目前的文獻則還沒有一個定論。一般認為，大於5公分的肌瘤是比較可能會影響到懷孕的預後(3)。在早期的文獻曾報導過，當子宮的大小在懷孕前就大於10週，則其懷孕的預後是較差的。至於子宮肌瘤的數目一般是認為越多顆懷孕的預後越差，但主要還是要看肌瘤所在的位置而定。

子宮肌瘤需要做手術切除嗎?

　　一般小的肌瘤若不引起症狀是不需要手術切除的，但當子宮肌瘤可能為習慣性流產或是不孕症的因素時，例如：子宮內膜下肌瘤或是大的子宮肌內肌瘤，這時若接受手術切除可能會提高受孕率。不過所有的手術都是需要經過術前的詳細評估，醫師認定有必要，且醫師和病患已清楚討論過手術的優缺點後才進行。有報告提出：當切除的肌瘤大於8公分時，手術後的懷孕率比那些接受小的子宮肌瘤切除的人高(8)。因為大的肌瘤比起小的肌瘤而言比較可能是引起流產或不孕的因素，所以一旦這個干擾因素排除了，懷孕率自然就提高了。此外，當子宮切除的數目大於5顆時，懷孕率會明顯降低。這可能和增加手術切痕及術後的腹腔沾黏有關。但也有研究顯示：不論子宮肌瘤切除前的大小、數目、及位置如何，或是否在子宮肌瘤切除的過程中有進入子宮腔，這都和術後的懷孕率無關。另外，子宮的大小也和懷孕的預後無關(9)。

結論：

　　子宮肌瘤在生育年齡的婦女是很常見的，不過這卻在一小部份（5%）的人中造成重覆性流產或不孕的問題。例如：大的子宮內膜下肌瘤（submucosal myoma）或是胎盤後肌瘤（retroplacental fibroids）因為會破壞子宮腔，所以可能會影響懷孕，造成流產、疼痛、陰道出血、胎兒生長遲緩、胎盤剝離、早期宮縮及早產…等等。大的子宮內肌瘤（intramural myoma）也可能會造成子宮腔變形，成為重覆性流產的原因。這些肌瘤基本上是建議做子宮肌瘤切除手術來提高懷孕率的，而某些研究結果也顯示在肌瘤切後這些病患的成功懷孕率都提高了（>50%） (10)。但是肌瘤是否為病患重覆性流產的原因，則需要醫師仔細評估過病患的病史，做過詳盡的檢查後才能斷定。重覆性流產的病患在接受子宮肌瘤手術前，應該也已接受過其它排除重覆性流產原因的檢查，如：夫妻雙方染色體檢查…

參考文獻：

1. N.bajekal and T.C.Li (2000) Fibroids, infertility and pregnancy wastage. Human reproduction update (6) No.6 pp614-620
2. ??? E.R. Novak and J.D. Woodruff (1979) Myoma and other benign tumors of the uterus. In Gynecologic and obstetric pathology. 8th ed. pp260-278
3. T.C. Li, R. Mortimer and I.D. Coode (1999) Myomectomy: a retrospective study to examine reproductive performance before and after surgery. Human Reproduction (14) pp1735-1740
4. S.G. Gabbe, J.R. Niebyl, J.L. Simpson (2002) Obstetrics: normal and problem pregnancy, 4th ed, pp739
5. E.E. Vallach, K.K Vu (1995) Myomata uteri and infertility. Obstet Gynecol Clin North Am(22) pp791
6. M. Blum(1978) Comparative study of serum CAP activity during pregnancy in malformed and normal uterus. J Perinat Med (6) p165.
7. P.A Richards, P.D Richards and A.J Tiltman (1998) The ultrastructure of fibromyomatous myometrium and its relationship to infertility. Human reproduction update (4) pp520-525
8. R. Sudik, K. husch, I. Steller and E. daume (1996) Fertility and pregnancy outcome after myomectomy in sterilirty patient. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.(65) pp 209-214
9. D.C. Smith and J.K Uhlir(1990) Myomectomy as a reproductive procedure. Am. J. obstet. Gynecol. (162) pp1476-1482.
10. P. Vercellini and S. Maddalena and O. De Giorgi (1998) Determinants of reproductive outcome after abdominal myomectomy for infertility. Fertil. Steril. (72) pp109-11