義大醫院婦產部 張基昌 部長 基隆院區 江其鑫 主任

　　子宮肌瘤中長的位置最特別的就屬黏膜下肌瘤了（約佔所有子宮肌瘤的5％-10％），黏膜下肌瘤因為生長在子宮腔內容易造成長期經血量過多過長導致嚴重貧血和干擾受精卵著床導致不孕和早期流產的情形。傳統上，對已完成生育任務的婦女，罹患黏膜下肌瘤，子宮切除是唯一的解決之道；但對於仍有生育需求的婦女而言，如何尋找更適合的治療方式來切除黏膜下肌瘤便是重要的課題。以往在子宮鏡技術尚未發達前，黏膜下肌瘤的診斷和治療是非常受限的。但近年來隨著子宮鏡器械的發展和施術者技術的精進，利用子宮鏡技術使得子宮黏膜下肌瘤的患者，可以免去開腹手術的痛苦，是目前最佳、最有效的治療方式。

　　子宮鏡到底是什麼？簡單說來，子宮鏡是子宮腔內視鏡的簡稱，它是藉由極細之光纖攝影鏡頭，經由陰道、子宮頸，再深入子宮腔內，直接觀察子宮頸至子宮腔之內在環境，再透過影像處理系統，將病灶放大10 ~ 20倍，並傳輸至電視畫面來觀察和處理子宮腔的病變。

　　使用子宮鏡的目的可以分為診斷性及治療性。診斷性子宮鏡是採用管徑小的軟式子宮鏡檢查子宮腔及輸卵管之通暢及子宮腔內部是否異常，軟式子宮鏡直徑只有3 mm，可以隨意彎曲，檢查時不需麻醉，全程僅需數分鐘，檢查後即可回家，不需住院；而治療性子宮鏡則依照先前軟式子宮鏡之診斷，再進一步安排硬式子宮鏡手術加以治療。文獻上利用子宮鏡來切除黏膜下肌瘤手術者首推西元1976年美國Neuwirth RS醫師，現今隨著子宮鏡器械的進展和臨床實務經驗的累積，證實用子宮鏡處理子宮黏膜下肌瘤，不但可以降低病人的痛苦，並且其療效較傳統手術更好。目前，子宮鏡子宮肌瘤切除術常用的器械有四種：剪刀（scissor）、雷射（laser）、切割鏡（resectoscope）和熱消融技術（Thermoablation）。剪刀是透過子宮鏡剪下肌瘤，但只適用於體積小有莖的子宮黏膜下肌瘤；雷射則是透過子宮鏡輔助剪刀使用和輔助止血；但目前手術的主流，則是以切割鏡進行手術，它可以切除底部較寬且侵入子宮肌肉層的黏膜下肌瘤。而新一代的子宮肌瘤熱消融技術則是利用射頻（Radio Frequency）消融黏膜下肌瘤。在此為大家介紹切割鏡子宮肌瘤切除術和子宮肌瘤射頻消融兩種技術。

切割鏡子宮肌瘤切除術

手術流程

　　在手術前一晚可依子宮頸的狀況選擇是否先於子宮頸放置Laminaria（海草根）或Cytotec以擴張子宮頸寬度。手術時準備好搭配雙極電燒頭(bipolar electrosurgical system, Versapoint)的切割鏡。在將切割鏡置入子宮之前，以Hegar dilator將子宮頸擴張（至少擴張到No. 10）。看到子宮內肌瘤後，便以切割鏡（resectoscope）將病灶切除。而切除鏡所使用之功率由50 watt~100 watt不等；通常50-60 watts為燒灼功能，而100 watts則為切割功能。手術的過程中，採用生理食鹽水為灌注液，維持手術中的伸展空間和降低子宮內的溫度，並沖洗出血點使視野清晰，所切割下來的組織可以用刮勺將之刮出。手術完成後，需以子宮鏡仔細檢查子宮腔是否有出血點。若有則以電燒灼的方式止血。

手術前評估

　　一般而言子宮黏膜下肌瘤，以肌瘤與子宮的關係可分為三種：第一種（class 0）：肌瘤位於子宮腔內，第二種（class 1）：大於50%的肌瘤位於子宮腔內，第三種（class 2）是小於50%的肌瘤位於子宮腔內（Myoma有一半以上是侵入子宮肌肉層）。Class 0的黏膜下肌瘤，最容易以子宮鏡進行切除。Class 2的子宮黏膜下肌瘤，若技巧熟練，仍可找出肌瘤及其下肌肉層的分界，適切的由此分界將肌瘤完全切除。但若子宮肌肉層厚度若小於5mm或黏膜下肌瘤大於5cm，因易發生手術的合併症，故不建議切割鏡子宮肌瘤切除術。

手術注意項目

1. 以月經剛結束後之期間為最佳手術時機。
2. 永遠在清楚之視野下，才為患者進行切除手術。手術部位應避免子宮穿破。
3. 每5分鐘觀察一次進出子宮內之溶液的量，進入子宮沖洗及流出體外的量相差不可超過1000 ml，監測子宮灌注液的進出以免水中毒。
4. 手術過程所耗時間越短越好，最好介於15~20分鐘。
5. 不可刮除超過4 mm厚度之正常子宮肌肉層。
6. 不要再靠近輸卵管的附近施行電燒灼。

手術的禁忌

手術的禁忌有：(1) 懷孕。(2) 最近患有骨盆腔感染症。(3) 最近患有陰道炎、子宮 頸炎及子宮內膜炎。(4) 最近曾發生子宮穿刺傷。(5) 出血(包含出血傾向者)。(6) 子宮頸及子宮惡性疾病。

手術的併發症

併發症發生率介於0.05%~1%。

1. 灌入過多之液體所引起之不平衡（溶液本身引起）：造成肺積水、低血鈉等問題。
2. 電燒造成的傷害，例如術後之子宮腔沾黏。
3. 子宮穿破，子宮頸裂傷，骨盆內器官之穿刺傷（如腸子、膀胱、大腸、輸尿管等）。
4. 出血。
5. 感染：子宮內膜炎，輸卵管炎，骨盆腔發炎。

子宮鏡子宮肌瘤射頻消融術

何謂射頻消融術

　　射頻消融是繼微波消融後一項更先進的熱消融消滅腫瘤的新技術。射頻是一種高頻率無線電波，又稱為冷電燒，將特殊設計的射頻探針在超音波、內視鏡或電腦斷層的引導下插入患部，治療儀產生的射頻電波經過電極探針導入局部組織，電極本身並不產生熱量，而是組織內帶電離子振動自行產生摩擦熱，患部組織自行加溫至70℃以上（視治療目的而不同），造成病變細胞組織內的蛋白質變性凝固、含氧量下降、PH值降低（酸度增加），DNA/RNA的合成受到抑制，只需5~15分鐘便可以使病變組織凋亡，數週後壞死組織便被人體自行吸收或排出體外，達到治療目的。而子宮肌瘤射頻消融術便是利用子宮鏡將射頻（Radio Frequency）導入來消融黏膜下肌瘤。

射頻治療的特點

　　射頻的原理與一般電燒有很大的不同，因為射頻並非熱傳導，射頻能量到達離子震盪閥值時才產生溫度，因此加熱界限明顯，加熱範圍內的消融效果一致，穿透力強。射頻探針外層絕緣，對組織沒有電解作用，不導致疼痛或肌肉收縮。不會產生火花及不當的電流刺激。在目前常見的各種新一代熱消融中，射頻以安全性高、療效佳、應用廣泛。

子宮鏡子宮肌瘤射頻消融術適應病患

1. 無生育要求但希望保留子宮之子宮肌瘤患者。
2. 直徑大於4 cm的黏膜下肌瘤。
3. 合併其他臟器功能不全而不能耐受藥物治療及子宮切除術的患者。

手術注意項目

1. 一般選擇在月經乾淨後3∼7天進行，若出血無間隔可先進行診刮，有子宮內避孕器者需事先取出。依病患情形施行全身麻醉或半身麻醉。
2. 將回路電極板妥善貼敷於大腿，打開電源，選定溫控操作模式，設定輸出功率和溫度參數（一般約90℃、50 W、15分鐘左右）。
3. 依次擴張子宮頸，在子宮鏡的引導下將治療電極插入肌瘤中心或偏向一側，再次觀察確定電極已插入肌瘤中心。
4. 由腳踏或手動控制開始消融肌瘤組織。
5. 對於一次不能徹底消融過大的肌瘤，可以同樣方法消融其它部位，至整個肌瘤完全消融。
6. 治療結束後退出電極。
7. 病患於術後可使用抗生素及止痛退燒藥物以減少不適的症狀。

手術的禁忌

1. 術前診斷性子宮抹片顯示子宮內膜上皮內瘤變、子宮內膜癌，或檢查發現其他生殖系統惡性腫瘤者。
2. 合併生殖系統急性感染者。
3. 嚴重貧血，或合併嚴重的心、肺、肝、腎、腦功能不全不能耐受微創手術者。
4. 安裝心臟起搏器患者。

結語

　　時至今日由於子宮鏡技術的進展，使得子宮黏膜下肌瘤的治療具備了無傷口（腹部無傷口）、治療時間短、恢復快、副作用小、成功率高、對正常組織傷害小等優勢，在現今已成為黏膜下肌瘤治療的主要方式。但在手術時仍需依據患者的年齡、生育需求、症狀嚴重性、和腫瘤大小等來做通盤的考慮，術前要詳細評估病人，手術中小心操作，適時輔以超音波或腹腔鏡監測手術，並計算灌注液的進出，避免合併症的產生，安全的以子宮鏡處理子宮黏膜下肌瘤是最重要的。