嘉義院區 曾志仁副教授

　　子宮頸癌是台灣婦女最常見的癌症之一，同時也是台灣婦女常見的死亡原因。根據台灣衛生署統計報告，平均一年約有三千位婦女罹患子宮頸癌(其中約1000人會死於子宮頸癌)，及五千五百位婦女罹患子宮頸癌前期高度病變(high grade dysplasia)。以全世界來看，子宮頸癌為發生率與死亡率前5名的惡性腫瘤。

　　Papanicolaou（圖一）與Traut先生從1943年開始發展利用子宮頸脫落細胞，來做子宮頸癌診斷和篩檢的方法，這子宮頸癌的早期檢查方法，到今天已經有超過60年的歷史了。回顧歷史，子宮頸抹片檢查可以說是人類歷史上最成功的癌症篩檢方法。至今Pap smear已發展成全世界性子宮頸癌最佳的篩檢方法，其間取樣技術，固定製片技術與染色的改進，以及抹片判讀標準化的共識，我們可以在子宮頸上皮細胞開始有變性發生，而且在尚未發展成真正癌細胞就篩檢出來，對於這些篩檢出來的婦女，再進一步檢查及病理診斷，以及做合理的治療，使很多國家子宮頸癌的發生率與死亡率明顯的降低，子宮頸抹片篩檢策略已確實證明很有效降低子宮頸癌的死亡率，其死亡率與有多少婦女人口接受子宮頸抹片篩檢的比率有直接的關係。據估計，如果婦女能每年接受子宮頸抹片篩檢，其婦女死於子宮頸癌的機率可以從4/1000降至5/10000，幾乎有90%的差距。

為了紀念George N. Papanicolaou的成就，我們特別列出他的生平紀錄，做為諸位醫護同仁的參考。

（圖一）
1883 – born in Greece
1904 – MD from University of Athens
1910 – PhD in Munich
1913 – arrived in US
1914 – began research at Cornell
1920 – began studies on human vaginal cells
1928 – presented research findings on cervical cancer cells, ??????????? became US citizen, became Assistant Professor
1941 – first clinical trials
1943 – Publish Monograph: “Diagnosis of Uterine Cancer by the Vaginal Smear” with Herbert Traut, M.D.
1956 – published landmark Atlas of Exfoliative Cytology
1960 – American Cancer Society lobbies for acceptance of pap smear
1962 – died

　　早期使用Papanicolaou之分類，按照病理醫師對可能有癌細胞存在於抹片中的信靠程度，由Class Ⅰ至Class Ⅴ分為五級。但隨著細胞學之發展，此種診斷報告系統已不符實際需求；因此於一九八八年十二月由美國國家癌症研究院NCI召集有關學者在Bethesda舉辦研習會，決定將細胞病理診斷報告系統做一研革，此即為眾所週知的The Bethesda System(TBS)，經過兩年多使用後，在一九九一年予以修改簡化，並於一九九四年出版參考圖譜。

　　配合全民健保時代的來臨，衛生署保健處自三年前就積極推廣子宮頸細胞抹片篩檢，同時也進行細胞病理診斷報告系統之修定，基本精神是比照TBS，除了將原有只報告確信有無癌症之診斷，改為告知抹片中有何異常的描述性診斷外，也將抹片採樣是否足夠的敘述包含在內，另外為了便於臨床醫師與以往細胞病理報告比較，仍在各描述診斷後列出柏氏分類(Papanicolaou Classification)之相對等級。TBS之精神在於能提供臨床實用並具診斷意義之抹片報告，其好處可總括為下列四點：(一)提供統一的診斷詞彙以改善檢驗室與臨床醫師間和檢驗室彼此之間的溝通；(二)所使用之詞彙是源自最近對子宮頸之致病機轉與生物學之研究成果；(三)在完整之報告中包括對檢體採樣是否足夠之評估；(四)不再使用柏氏分級之數字。

　　一個好的子宮頸抹片是可以避免發生假陰性及假陽性結果，一般來說假陽性比率很低，假陰性比率報告差距很大，依據實證醫學總結153篇最主要的國際醫學論文顯示，估計單一子宮頸抹片假陰性率為23％∼42％%（平均30％），這也是為什麼美國婦產科學院建議當一婦女連續三年子宮頸抹片都陰性時，其假陰性率為0.3X0.3X0.3＝2.7％，所以婦產科學界建議婦女連續每年做一次抹片的理由。

　　台灣地區，婦女接受子宮頸抹片的普及率一直不很高，以往都低於20%，這十年來，政府及公益團體在媒體大力的鼓吹，以及衛生單位的主動出擊，從民國86年14.5％升到88年27.3％，93年國建局統計台灣婦女三年內曾接受子宮頸抹片的普及率已經達到53.8％，可是這些數字都遠低於已開發國家普及率85％∼92％。尤其針對連續每年做一次抹片的統計顯示，台灣地區婦女連續三年都有做一次抹片的普及率，只有14%，所以子宮頸抹片十年推廣計畫後，顯現的成績，很值得婦產科學界檢討思。

　　雖然如此，我們台灣子宮頸癌的發生率也已經逐年降低，已經可以見到子宮頸抹片篩檢計畫的成效（圖二），可是台灣子宮頸癌的發生率仍維持在十萬分之二十四至四十之間，因此至今台灣婦女的健康仍受到子宮頸癌的嚴重威脅。所以要更進一步提升預防癌症的醫療品質，在推行子宮頸癌預防篩檢計畫方面，第一目標就是希望能達到如美國85％的每年篩檢率，與92％的每三年篩檢率，第二目標就是希望能提升子宮頸癌篩檢的品質，來降低偽為陰性。

（圖二）

　　子宮頸癌抹片檢查有兩種取樣技術：一種是Exfoliative cytology，是從陰道後穹窿取樣，其好處是得到整個生殖道的細胞，缺點是細胞本身保存不好。另一種是Abrasive cytology，是從外子宮頸及陰道表面括取細胞，其優點是比較容易檢查出子宮頸包括癌前症或癌症的情況，而缺點是需要有經驗和靈巧技術的臨床醫師。目前抹片取樣都建議Abrasive cytology的方法。

　　採取檢體之前，應把子宮頸表面的過濃稠的分泌物，以棉球或棉棒沾生理食鹽水輕輕擦拭掉，僅留少許分泌物即可。一般子宮頸抹片檢查，所使用之器具是艾耳式木抹板(Ayer’s spatula)與子宮內頸刷子(cyto-brush)最普遍。

　　子宮頸癌抹片檢查前的注意事項有：勸導患者在採取檢體前24小時不要灌洗陰道，不要使用任何陰道內之藥物及栓劑， 最好能於月經乾淨後2-3天或者月經前6-7天做抹片最恰當，如果於剛排卵前1-2天，會因為分泌物過多，也會影響獲得適當之檢體。

在執行與評估子宮頸抹片時，臨床醫師務必要想到四件事情：

1. 降低造成假陰性的結果
2. 盡可能幫忙醫檢師做最好抹片的判讀
3. 確定抹片實驗室的高品質
4. 與病理醫師直接溝通

一般來說，造成假陰性子宮抹片會有

1. Sampling error
2. Screening error
3. Interpretive error三種情況造成的。據估計約有三分之二是由 sampling error 所造成的。這是我們婦產科臨床醫師應該注意的，希望此篇文章說明能減少此項的錯誤。

　　近年來子宮頸抹片檢查有許多更進步和更準確的進步方法，其中包括採檢塗抹方式改變、電腦輔助判讀、以及生物基因檢驗等，其中最重要的一項發展，就是採用生物基因檢驗的人類乳禿病毒檢驗臨床使用（HPV TEST）。

　　近年來由於生化檢查方面的許多進步，人類乳突狀病毒的生化檢查在輔助早期診斷子宮頸癌的運用上，已很有發展潛力，至今已有多篇醫學文獻報告證實，使用檢測人類乳突狀病毒，對於輔助子宮頸癌及癌症前期的早期診斷、以及降低子宮頸抹片的偽陰性上有很大的臨床應用價值。

　　人類乳突狀病毒檢查對於子宮頸癌的相關性有百分之99，如果合併子宮頸抹片加上人類乳突狀病毒檢驗，則對於子宮頸癌或是子宮頸癌前期的偵測準確率可以提昇至百分之91，這結果顯示人類乳突狀病毒的檢查，確實可以提高子宮頸癌的早期診斷。

　　下列表格（圖三）說明婦產科學界建議的合併篩檢方法的準確性比較，以及經費估計：
（圖三）

所以在2003年三月，美國FDA藥物食品管理局開始同意合併子宮頸抹片加上人類乳突狀病毒檢驗的預防子宮警癌篩檢方法。（圖四）

　　現今許多國家已經開始採用人類乳突狀病毒的基因檢驗來做全國婦女的子宮頸癌篩檢，其中包括英國、歐聯、美國等，台灣現在國建局也已開始著手評估其臨床價值。

下列表格（圖五）說明美國四大醫學會建議的合併篩檢方法的臨床值引 （clinical guideline）：

Cervical Pathology (ASCCP)
American Society of Colposcopy
American Cancer Society
National Institutes of Health–National Cancer Institute

（圖五）

　　總結來說，採用人類乳突狀病毒的基因檢驗可以降低婦女30%到60%的子宮頸癌罹患機會，歐聯婦產科學會建議；女性(30歲以上)可以每五年做一次人類乳突狀病毒的基因檢驗，這樣可以降低60%得到子宮頸癌的機會。美國婦產科學會則建議；女性(30歲以上)可以每三年做一次人類乳突狀病毒的基因檢驗。標準建議臨床處置原則是：每三年做一次子宮頸抹片、同時加上人類乳突狀病毒的基因檢驗。當然在台灣前者可已有健保給付；而後者的病毒檢驗則需自費。

為了update 醫學新知，下列表格（圖六）特別節錄婦產科學會會議中的結論給各位醫護同仁參考：

（圖六）