前言
子宮鏡對於評估子宮腔而言是一種相當好的檢查工具，部分學者也建議應納入不孕症患者的常規檢查項目之一。但就目前而言，子宮輸卵管攝影(HSG)仍是不孕症患者在做試管嬰兒前用以評估子宮腔狀態的主流。一般說來，會使用子宮鏡來評估不孕症患者的適應症之一就是病人有習慣性流產。而影響胚胎著床率及整體懷孕率的因素包含有：胚胎品質的好壞、子宮內膜腔的接受度及子宮本身的完整性。因此，任何與子宮內膜腔有關的異常，像是慢性子宮內膜炎、內膜息肉、黏膜下肌瘤及子宮腔沾黏，均可能會影響胎胚的著床。因此這篇文章的主題就是要探討在先前檢查中認為子宮腔正常而有習慣性流產的不孕症患者，其在子宮鏡下的檢查結果為何。
研究對象與方法
從1998/1/1至2001/7/30這段期間，共有55名曾接受過兩次以上試管嬰兒技術且每次至少植入兩個品質良好的胚胎卻失敗的不孕症患者被納入此次的研究。她們之前均曾接受過子宮輸卵管攝影且報告皆為正常。試管嬰兒植入計劃的執行就依照目前現行的標準步驟來進行，而這包括了性腺荷爾蒙刺激素類似劑(GnRH agonist)的事先給予及基因合成的促性腺激素(recombinant gonadotropins)的使用來控制卵巢的刺激。而在胚胎準備植入前我們以在第三天胚胎至少有七個以上對稱的分裂細胞與小於10%的細胞碎片作為品質良好胚胎的標準。除此以外，我們亦在黃體期給予病人陰道黃體塞劑的補充(800mg/d)。臨床上懷孕的判定則以在陰道超音波下有看到心跳為準。至於子宮鏡的使用則是以3.5mm的鏡頭與二氧化碳氣體作為擴張劑來檢視整個子宮腔與子宮頸通道的正常與否。
結果
共有55個患者接受了試管嬰兒的治療，其中30位的子宮鏡檢查為正常而另外25位有異常者則在藥物或手術治療後的1-3個月內接受試管嬰兒胚胎植入的治療。患者的年齡分佈從23到45歲，不孕時間的長短為2到10年，這些在子宮鏡檢查為正常及異常的這兩組患者上並無明顯差別且其平均胚胎的植入數與品質亦相似。(Table 1)
Table 2與Figure 1則說明了一些原本在超音波或子宮輸卵管攝影檢查為正常者，其在子宮鏡檢查發現有異常的情形。有13位患者在超音波檢查時即懷疑有異常，在子宮鏡檢查後 , 有3位是正常及10位為異常。但有15位患者是超音波檢查為正常而最後的子宮鏡檢查卻發現有異常的情形。
在本篇研究中，患有黏膜下肌瘤及子宮內膜息肉者分別有2位(4%)及10位(18%)。其中7位在接受完手術性子宮鏡治療後懷孕而有3位在第一產期時流產。子宮腔沾黏的共有6位(11%)，其中有3位在經過手術治療後，在接受試管嬰兒治療時成功懷孕，但有一位在第一產期時流產。慢性子宮內膜炎的患者有7位(13%)，而這七位在接受抗生素治療後全部都懷孕了。整體而言，這25位子宮鏡檢查有異常者，其接受第一次試管嬰兒植入即懷孕者佔13位(52%)，但其中有8位(61.5%)在第一產期時流產。至於子宮鏡檢查正常的這組(30位)，有6位(20%)在接受第一次試管嬰兒植入後即懷孕但其中3位(50%)在第一產期時流產。子宮鏡檢查為異常的患者，在接受矯正手術治療後，其胚胎著床率較子宮鏡檢查為正常的患者高(19.3% . 5.5%;P=.0012)。
討論
大部分的試管嬰兒植入計劃中，子宮輸卵管攝影是被用來作為篩檢子宮腔是否正常的基本檢查。除此以外，陰道超音波檢查也是一項很好用以篩檢子宮腔是否正常的工具。而在這篇研究中，我們更進一步地對有習慣性流產的患者作子宮鏡檢查。一個成功的懷孕，除了胚胎品質要良好以外，子宮腔的完整性與接受度也佔了很重要的因素。因此對於子宮內膜的完整性我們可以用子宮鏡來作一很好的評估，而這也是本篇研究的重點。在本篇55位患者中，有25位(45%)患者在之前的子宮輸卵管攝影檢查是正常的，但在接受陰道超音波及子宮鏡檢查後卻發現其子宮腔有異常的情形。雖然用陰道超音波來評估子宮腔的正常與否是相當準確的，但其對於子宮腔沾黏或子宮內膜炎的診斷卻沒辦法作一正確的評估。而這也突顯了用子宮鏡檢查來尋找有習慣性流產患者其可能病因的重要性。在先前的一些研究報告中，子宮鏡檢查發現一些其他檢查未發現的子宮腔異常之機率為20-50%，因此一些學者建議應將子宮鏡檢查納入作為在進行試管嬰兒植入計劃中的常規檢查項目之一。由於慢性子宮內膜炎在臨床上通常為無症狀，因此容易被忽略而導致不孕。有習慣性流產的患者其黏膜下子宮肌瘤及子宮內膜息肉的盛行率分別為4及18%，而它們造成不孕的原因包含有子宮腔結構的扭曲、影響子宮收縮性及對胚胎運輸功能的改變。另外有10%的患者有輕微至中度子宮腔沾黏的情形，而她們在接受手術性子宮鏡治療後其子宮腔均回復了原來的正常構造。但這兩組子宮腔正常及不正常的患者，其流產率均偏高(50%到62%)。對於這樣的一個現象，我們的解釋是因為患者的平均年齡較高所致。這篇研究顯示了有習慣性流產的患者其在子宮鏡檢查下有異常的比例是偏高的。而這些有子宮腔異常者在接受了矯正治療後其懷孕率與胚胎著床率比起子宮腔正常的患者為高。因此我們得到了以下的結論：用子宮鏡來評估子宮腔與內膜的完整性是相當有價值的，尤其對於在接受了試管嬰兒植入後有習慣性流產的患者，更應該將子宮鏡檢查列為基本的檢查項目以及早發現可能的異常及接受後續的治療，藉以獲得更好的懷孕成功率。
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