林口院區研究員醫師 桂羅利

Materials and Methods

自1999年3月至2002年12月，在長庚醫院總共有140位病患，因GSI接受TASS手術，平均年齡為48.4 ± 10.8 (range 39-67)，平均體重為60.1±10.8公斤(range 47-90)。

術前的檢查包括：問診(包括病史)、理學檢查、尿失禁的問卷、尿液分析及培養、stress test、Q-tip test以及尿動力學檢查。尿動力學檢查又包括：cystometry、urethral closure pressure profile和voiding pressure studies。但是如果發現病患有逼尿肌不穩定或maximal urethral pressure小於20cm H2O的情形，則不包括在本研究內。

所有病患在stress test中皆發現有漏尿情形，但若在術前評估中發現有任何偏差也不包括於本研究內。

Surgical technique

整個手術過程是在全身麻醉下進行，病患以 dorsal lithotomy ,trendelenburg position並且將雙腳以彈繃保護中進行，之後，置入20F Foley catheter並將此作為膀胱頸的界標。然後分別於尿道下一公分和兩公分處，夾第一支和第二支Allis clamp 之後，使用14號刀片從中劃開，再將兩邊的陰道壁用scissors打開，之後我們將進入periurethral area及pubocervical fascia的增厚處。這時我們可利用Metzenbaum或手指穿破此層組織而進入Retzius space。接著我們利用12號刀片於pubic bone 之上2-3公分及以linea alba為中線的雙側4公分處，分別劃下兩個0.5公分的傷口。

之後將trocar經由這兩個傷口垂直插入，直到安全鎖彈開 (如圖1)。再來將手指放至陰道內作為trocar的導引，接著把折好的寬2公分，長30公分的polypropylene mesh (Davol. Inc., Cranston, RI)放入陰道內，利用laparoscopic forceps夾住經由sheath往外拉出 (如圖2)。再以Kelly夾住mesh的中間作為標記，然後以同樣的方式做另外一側，再以cystoscope檢查膀胱後，把sheath移除時將mesh調整為沒有tension，之後把多餘的mesh剪掉，如此一來mesh將會懸吊於rectus muscle fascia層，接著利用2-0 polyglacin線以interrupt的方式縫合陰道內的傷口(約3-4針)。至於腹部的傷口則以sterile tape或3-0 polyglacin來縫合。Foley catheter需放置24小時後移除，接著紀錄餘尿，若餘尿小於50 CC病患便可以出院。

Results

在140位接受TASS病患中，有111位(79.3%)同時接受其他腹腔鏡的手術，包括：laparoscopic hysterectomy和(或)salpingo-oophorectomy。另外，有30為病患曾經有接受過其他骨盆腔手術，但沒有病患曾經接受任何尿失禁矯正手術。

平均TASS手術時間為32 ± 12分鐘(95% CI 30.97-34.20)，這時間並不包括其他同時接受的手術，平均住院天數為２±２天（range 1-8天）。單TASS手術的出血量為 minimal，平均出血量少於50 CC（range 20-200 CC ），一位病患在術中有bladder injury，18位病患發生逼尿肌不穩定的情形，但使用oxybutynin之後情況有改善。十一位病患發生解尿困難的情形，其中六位經過自助導尿後，皆於術後28天內可以順利自解小便。另外，五位病患接受hegar dilatation手術，三位於術後則順利自解小便，但有兩位最後還是需要移除sling，情形才得以改善。7位病患因傷口癒合不佳，必須移除mesh並且將傷口重新修復，Complication rate為14.28% (20/140)，經過12至36個月不等的追縱，在140位病患中134位(95.7%)，對於手術感到滿意，只有一位病患仍然有漏尿的情形。

Discussion

Burch colposuspension & sling suspension為兩種最常見的手術方式來處理尿失禁，其中婦產科醫師最常使用Burch colposuspension為第一線的治療方法。然而由於TVT手術本身的簡易性以及高成功率，漸漸的它已取代為第一線治療方法，其主要機制為將tension-free sling放置於中斷尿道以及rectus fascia之間，根據這各方法 我們發現trocar可以將mesh從陰道經過rectus fascia引至Retzius space。在我們初步的研究發現TASS的簡易操作性以及成功率，皆與TVT相當。

TASS與TVT之間有一些部分是非常相似的

第一點，兩者都使用polypropylene mesh。這類的mesh可以將尿道周圍的結締組織改變進而可以維持懸吊的功能。

第二點，兩者皆使用zigzag縫合方式，並且將mesh固定在rectus fascia上。

第三點，兩者皆以tension-free為主軸，將mesh固定在rectus fascia上，mesh本身並不會增加靜止尿道壓，但它可以腹壓增加時提供尿道足夠的支撐，於是可以達到治療的效果。

至於TASS與TVT的相異處在於：

第一點，相對於TVT只將中段尿道撐住，TASS使用較寬的mesh這樣可以讓較大範圍的中段尿道以及膀胱頸撐住。利用寬mesh確定可以維持dynamic kinking並且可以重建pubourethral ligament。

第二點，寬mesh可以修補paravaginal defect，其主要機制就是在paravaginal附近組織產生反變。

雖然TVT對於尿失禁有著很好的成功率，但是對於治療lateral defect & cystocele是有限的，於是我們利用改良的方式，不但只是將mesh的寬度加寬，並且將它放置於中段尿道和膀胱角，是經由外側的paravaginal空間進入rectal fascia，這樣一來，我們不但可以解決尿失禁的問題，並且可以改善膀胱脫垂(lateral defect)，這也是TASS最大的優點。

在我們的研究中發現，有五位病患術後有解尿困難的問題，而接受尿道擴張術之後， 其中兩位在術後仍然有解尿困難的問題，因此只好將mesh移除；而另外三位病患，經過尿道擴張術後問題獲得改善。然而，不管有沒有將mesh移除，在術後的追蹤發現尿失禁的問題皆以改善，於是我們認為縫合陰道前壁及尿道周圍的纖維化正是改善尿失近的主因。然而，術後因解尿困難有些病患將mesh移除，而平均移除時間為術後55天，因為mesh本身呈網狀，於是在術中過大的tension會使得之後mesh的回縮造成尿道周圍的組織過度纖維化，繼而造成後來的解尿困難，於是TASS手術必須遵守完全無張立的原則，這樣就可以減少尿道周圍之後纖維化造成的拉力，並降低術後解尿困難的可能性。

在我們的統計中，總共有九個病患術後移除mesh，其中兩位是因為解尿困難，而七位是因為術後傷口癒合不佳，並且在一些個案中發現mesh會造成性交後男性出血，因為從陰道壁彭出的mesh其不規則邊緣會割傷男性的生值器，這些病患我們只需要移除部分尿道下的mesh，而並不需要有把整條mesh取出；然而，其中有一位病患雖然已將部份mesh移除，但是後來又造成mesh從陰道壁中彭出，於是在第二次的手術中將整條mesh移除。在其他八位病患只需要把部分mesh移除即有很好的預後。因此根據我們的經驗發現，為了達到良好的傷口癒合，在術中不管是在放置mesh或陰道修補過程中必須要遵守tension-free的原則。

18位病患術後有頻尿的問題，其中七位有傷口癒合不佳的情形，於是我們認為是mesh造成的發炎反應為可能造成頻尿的原因，然而其他十一位病患，造成頻尿可能的原因認為是懸吊手術造成的膀胱以及尿道位置的變化。於是慎選組織反應較低的mesh以及維持完全的tension-free是最重要的一環。另外，有一位病患在術中有bladder perforation，所以必須嘗試第二次的trocar insertion，並且術後經過五天的catheterization，病患恢復的很理想，沒有留下任何的後遺症。

另外還有一位病患，在術中發現在尿道口附近有一個0.5公分的乳突狀的腫瘤，病理化驗發現為transitional cell carcinoma，因此將病患轉介到泌尿科作進一步的處理，病患之後恢復的情形非常良好。

對於抗尿失禁手術的成功與否是很難界定的，然而，我們主要是以病患的滿意程度 以及站立應力測驗作為評估的方法，在我們的研究中，病患的滿意程度為95.7%。不過我們也發現，我們追縱的時間不夠長，也許需要更長的時間去繼續追縱，在術後追縱發現，只有一位病患仍有漏尿的情形，TASS的成功率為99.3% (139/140)。

Conclusion

根據我們的研究認為，TASS可以作為治療應力性尿失禁的手術方法，就技術層面手術本身相較於Burch surgery容易，而且其效果與TVT相當，除此之外，TASS亦可以矯正cystocele而且trocar為laparoscopy手術中最基本的工具，於是當病患在接受腹腔鏡手術中，一起接受抗尿失禁手術其價格更為經濟，最後，我們認為對於治療尿失禁，TASS是一個極為方便、有效以及cost-effective的方法，然而我們認為需要更長時間的追縱。