林口院區 顏志峰助理教授

手術設計原理

　　要了解骨盆整形手術之設計原理，首先必須對於骨盆底部的解剖構造做介紹。骨盆腔的支撐力主要來自於提肛肌(levator ani m.)與骨盆內筋膜(endopelvic fascia)。而提肛肌又是由恥骨直腸肌(puborectalis m.)、腸骨尾骨肌(iliococcygeus m.)、恥骨尾骨肌(pubococcygeus m.)這三條肌肉所構成。當提肛肌受傷時(生產、慢性肺病、便秘、提重物皆可造成損傷)，骨盆內筋膜對於骨盆腔的支撐就顯得更加重要。

　　John DeLancey (1992)將骨盆內筋膜依據位置高低分為三個段落：Level I：由分布在子宮下段與陰道頂部周邊的主韌帶(cardinal ligament )和子宮薦骨韌帶(uterosacral ligament)所構成之複合體，提供垂直向上的懸吊。Level II：由陰道前壁內之恥骨子宮頸筋膜(pubocervical fascia)與陰道後壁內之直腸陰道隔膜(rectovaginal septum)於陰道兩側結合後貼至骨盆壁上之骨盆筋膜韌帶弓(arcus tendineus fasciae pelvis. ATFP)，提供水平連結的支持。Level III：即陰道下段底部之會陰體。

而因為骨盆腔鬆弛造成的陰道脫垂外翻也可依其解剖位置缺陷分為三類：

1. 前方部位缺陷(anterior compartment)：即子宮前壁內之恥骨子宮頸筋膜缺陷，會造成膀胱尿道脫垂，甚至尿失禁，這可用腹腔鏡手術來修補缺陷。
2. 上方部位缺陷(apical compartment)：即陰道頂端因子宮頸周邊支撐組織缺陷，造成子宮脫垂或子宮切除術後陰道頂穹隆脫垂。可用腹腔鏡來修補支撐缺陷。
3. 後方部位缺陷(posterior compartment)：即子宮後壁內之直腸陰道隔膜缺陷，會造成直腸脫垂或會陰體下降症候群，大多以陰道手術來改善，較高部位亦可以腹腔鏡進行。

　　以往的手術方法對於提肛肌較難著力，故皆著重於骨盆內筋膜的修補。本文所要介紹的手術方法就是針對上方與後方部位缺陷所造成的陰道脫垂之骨盆整形手術。而且這種手術方法主要著力點不是在骨盆內筋膜，而是在提肛肌。

手術器械與手術方法

因為這項手術是Dr. Petros從其原創之無張力陰道懸吊帶手術演進而來，所以他也在此手術的器械上進行一些改進。器械主要包括兩大部分：

1. IVS Tunneller device：
   其頂端是塑膠製成之圓椎狀鈍頭，可以減少對組織的傷害，亦可減少對神經血管或周邊臟器
2. 傷 Prolene mesh：
   由多股polypropylene材質構成8 mm寬的懸吊帶，能提供較大的表面積供組織生長，而且編織較緊密，較易控制張力，減少施行手術後的鬆緊帶效應；與傳統無張力陰道懸吊帶比較，以平滑的邊緣設計取代原本鋸齒狀邊緣，減少對周邊組織傷害的機會。

　　手術的步驟並不困難，首先在陰道頂端距離子宮頸或陰道頂1至2公分處的陰道後壁作一個直向或橫向的切口，接著以鈍式剝離法(blunt pararectal dissection)一直分到骨盆腔隔膜。然後在距離肛門外括約肌下方外側2公分處的臀部皮膚(相對於肛門，約在5點鐘和7點鐘方向)作一切口。先在一側將IVS Tunneller放入。接著，使IVS Tunneller穩定地穿過皮膚、皮下脂肪直到坐骨直腸凹。在坐骨棘的前上方，IVS Tunneller會穿出提肛肌，在手術醫師的手指導引之下穿出前述之陰道切口。最後可經由IVS Tunneller置入懸吊帶，如此便完成單側手術。另外一側亦以同樣的方式施行之。完成此項陰道後部懸吊帶整型術(posterior intravaginal slingplasty, IVS)手術所需時間約15至20分鐘。

與現行手術方法之比較

　　骨盆重建手術的最高指導原則是為了要恢復其原始正常的解剖位置。所謂正常的骨盆腔解剖位置，子宮頸的高度約和坐骨棘相同，而陰道後穹隆所在的內側為尾椎和薦椎下部，外側為薦骨坐骨棘韌帶(sacrospinous ligment)。現行手術的設計與施行皆以此為目標。目前較常施行的手術方式有薦骨坐骨棘韌帶懸吊術(sacrospinous fixation)和薦骨陰道固定術(sacral colpopexy)。

　　薦骨坐骨棘韌帶懸吊術的優點是由陰道進行，其侵襲性較小，但此韌帶位置較深，很接近內陰神經與血管，手術醫師必須謹慎提防可能的傷害。而且通常我們只作右邊的懸吊，會造成陰道向右偏的缺點，另有三分之一的病人會抱怨術後右邊屁股疼痛。

　　薦骨陰道固定術由腹腔進行，優點是可獲得最佳之骨盆重建效果，但缺點是會在腹部有一個較長的傷口，延長預後的時間；雖也能用腹腔鏡進行，但技術上較困難。手術過程的潛在風險是可能造成出血或因懸吊太緊使陰道被過度拉扯。另外，人工植入物必須以腹膜完整包覆，否則會造成沾黏。故此項手術通常為二線手術，保留於復發的脫垂病患才施行。

　　本文介紹之經提肛肌陰道後部懸吊帶手術則中和了上述兩項傳統手術的優點。因為此手術由陰道進行，在臀部只有兩個小切口，所以病人恢復快，若無併行其他手術則隔日即可出院。在材料設計上採用鈍端的Tunneller和邊緣平滑的prolene mesh，可減少對組織的傷害。而經過大體的觀察，我們知道在Tunneller經過的地方並沒有神經血管的分布，也使手術的安全性大幅提高。

安全性之評估

　　根據Dr. Smajda等發表在2005年國際婦女泌尿學期刊的研究報告[3]，他們利用大體解剖學的方法進行posterior IVS的模擬手術並測量IVS Tunneller與周邊血管神經與重要組織的距離。就IVS Tunneller進入臀部的位置而言，臀大肌的上緣約在Tunneller入口的背側1.5公分處，在內陰神經與動脈的背側1.5公分處經過，在其頭側約1.5公分處轉彎，接著橫向進入坐骨直腸凹(ischiorectal fossa)，約在提肛肌外下方9公分處，最後在坐骨直腸凹的最頭端穿出提肛肌。總而言之，此手術在這些部位並不會造成神經、血管或肌肉的傷害。IVS Tunneller是從坐骨棘(ischial spine)的外側經過而穿出提肛肌，因為閉孔神經(obturator n.)和血管是分布在坐骨棘上方5公分處；而內陰神經(pudendal n.)、血管和下臀神經則經過坐骨棘的內側和下方， 所以IVS Tunneller所穿過的坐骨棘外側是沒有神經血管經過的安全地帶。而IVS Tunneller穿出骨盆底的肌肉的位置距離坐骨棘1.5公分，與內陰神經與血管叢的距離是4公分。IVS懸吊帶距離直腸前方1.5公分，而側面離直腸約0.5公分，故本項手術在重要器官位置前後皆有足夠的安全距離。

　　此外，本研究亦發現IVS Tunneller經由坐骨棘的外側所穿出骨盆底的肌肉是腸骨尾骨肌(iliococcygeus m.)，故本手術應定名為經提肛肌陰道後部懸吊帶手術較為理想。而此手術無論是修補部位或懸吊力量，皆屬於John DeLancey (1992)所定義的較高部位的level II，而非以往所認定的level I。[4]

有效度與併發症之文獻回顧

　　因為此項手術問世不久，目前仍無完整的長期追蹤報告。初步文獻報告亦僅有下列數篇。根據Petros發表於2001年國際婦女發現，有91%的人脫垂症狀有改善，對於急尿，夜尿和骨盆疼痛也各有79%、82%和78%的人獲得改善[5]。另外其他的短期研究報告顯示，經提肛肌陰道後部懸吊帶手術的成功率約為90%。

　　至於併發症方面，目前的研究報告指出，在1500個進行此手術的患者中，有2例發生直腸損傷，但皆於術中即時發現並修補，並沒有嚴重的併發症產生。其他潛在可能出現的併發症包括疼痛、出血、感染、對懸吊帶排斥或造成表皮傷口癒合不良、直腸損傷或陰道內有疤痕形成，但目前仍無確切報告，一般相信發生率很低。

結論

　　經提肛肌陰道後部懸吊帶手術是一種新的手術方式，首度將無張力懸吊帶的概念應用到脫垂手術上。其優點是微侵襲性，恢復快又符合骨盆底的正常生理結構。就初步文獻資料看來，不論在安全性或手術成功率方面，皆有令人滿意的成果。故值得有興趣的醫師學習，也提供了脫垂患者一種新的手術治療方式。

參考文獻

1. Petros PE, Ulmsten UI. The combined intravaginal sling and Tuck operation. An ambulatory procedure for cure of stress and urge incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. 1990;153:53-9.
2. Petros P. Vault prolapse II: restoration of dynamic vaginal supports by infracoccygeal sacropexy, an axial day-case vaginal procedure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001;12:296–303.
3. Smajda S, Vanormelingen L, Vandewalle G, Ombelet W, de Jonge E and Hinoul P. Translevator posterior intravaginal slingplasty: anatomical landmarks and safety margins. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. Online Published: 27 January 2005.
4. DeLancey J Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1717–1728.
5. Farnsworth BN. Posterior intravaginal slingplasty (infracoccygeal sacropexy) for severe posthysterectomy vaginal vault prolapse: a preliminary report on efficacy and safety. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2002;13:4-8.