林口院區王錦榮助理教授

Vial et al.在2000年曾提出超音波診斷剖腹產疤痕妊娠的要件：

1. 主要的妊娠組織必需位於膀胱與子宮前壁之間。
2. 在子宮腔中無法發現胚胎組織。
3. 在矢狀切面（sagittal view），子宮前壁出現不連續性（discontinuity）。

　　但在自發性流產（spontaneous abortion）的情況中，當妊娠組織滑落到子宮下部時，在超音波下也可能有類似的圖像，因此Jurkovic et al.在2003年又增加二個陰道超音波的診斷要件：

1. 以都卜勒超音波（Doppler ultrasound）可在妊娠組織或其周圍偵測到滋養層母細胞血流。因在流產排空中的胚胎殘骸已無血流供應，因此無法在其周邊偵測到血流。
2. 以陰道超音波探頭輕觸子宮頸口，無法改變妊娠組織的位置（negative ‘sliding organs sign’）。

　　剖腹產疤痕妊娠由於目前文獻報告案例有限，並無一定之治療流程及標準可供遵循，從methotrexate（MTX）局部注射，妊娠囊抽吸（Suction D&C），開腹妊娠組織病灶切除手術，腹腔鏡病灶切除到子宮全切除等都有人發表，不過目前仍以採取開腹手術病灶切除或子宮切除佔多數。近年來由於腹腔鏡手術進步快速，許多婦科手術幾乎都可以該類手術取代。因此若生命徵象穩定，無子宮破裂內出血現象，且妊娠腫塊在5公分以下，則可嘗試使用腹腔鏡手術來處理。

　　一旦決定採行腹腔鏡手術，若病患無生育考量且預估子宮組織受損嚴重，可逕行子宮切除手術。若病人想保留子宮，手術步驟應包括切除病灶和子宮修補兩部分。手術開始先將妊娠組織外面覆蓋的腹膜打開，推開部分膀胱組織後，在妊娠腫塊最向外突出處，以單極電燒劃一切口，此時妊娠組織會因壓力驟減而向外湧出，再以抽吸探頭將該處之血塊及妊娠組織抽吸完全，繼之以單極電燒剪刀將子宮肌肉層的受損組織修剪乾淨，以可吸收的1-0 monocryl合成縫線的單層連續縫法（one layer, continue suture）如同縫合剖腹產子宮切口般，將該缺口縫合。若想避免因切開妊娠腫塊和移除妊娠組織時會有大量失血情況發生，也可先進行雙側子宮動脈結紮，然後再進行前述妊娠腫塊切除，如此失血量可控制在500毫升以下，且手術中不會有大量急速的血液湧出，可從容將受損組織切除，並進行子宮缺口縫合，子宮得以保全。

　　以腹腔鏡來治療此類子宮外孕最大的合併症及危險就是出血。當用電燒、注射Vasopressin及靜注oxytocin，甚至直接壓迫法都無法控制出血，應當機立斷改成子宮切除手術或改用剖腹探查的方法。此外任何一種治療外孕的保守療法都可能造成Trophoblastic tissue殘存，因此必須追蹤β-hCG直到呈陰性反應。若術後β-hCG無法完全將到10miu/ml以下，可能需追加MTX或再次手術，端視β-hCG濃度、超音波診斷及病人臨床情況而定。

　　手術中若有採行子宮動脈結紮，術後病人月經週期雖不會改變，但經血量可能會減少，至於生育能力是否會因此受到影響，從產後大出血接受雙側內腸骨動脈結紮或栓塞治療的病人仍可受孕的案例來看，在適當的子宮側枝循環建立後，受孕能力應可恢復。

　　剖腹產疤痕妊娠確定診斷時間的早晚，決定此一疾病預後及生殖能力能否得以保存。文獻報告曾提及，第一孕期的剖腹產疤痕妊娠可用MTX治療，但追蹤時間可能長達四個月，若效果不佳，則需要手術治療，甚至子宮切除。在超音波導引下進行妊娠囊抽吸，根據Jurkovic et al.的研究，妊娠週數可能最好少於10週或β-hCG濃度小於10000miu/ml，否則易產生大出血，需緊急處置或手術治療；而當病人已出現大量陰道出血時，再進行妊娠囊抽吸手術可能非明智之舉，應逕行安排手術探查。在病人生命跡象穩定，熟悉腹腔鏡手術者可以考慮以腹腔鏡來處理，若β-hCG高於10000miu/ml，建議先阻斷雙側子宮動脈血流，再來切除妊娠腫塊，可避免大出血。

　　迄今為止，在醫學文獻檢索系統中所能找到有關剖腹產疤痕妊娠的病例報告不及百例。也就因案例罕見，目前並無標準的治療流程可供遵循。但在剖腹產比率居高不下的社會現況下，婦產科醫師在面臨類似狀況，應記得有剖腹產疤痕妊娠的可能，以避免延誤診斷時機，耽誤病患治療。

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