林口院區李奇龍教授/ 黃寬仁助理教授

對於惡性腫瘤的腹腔鏡手術要考慮：

1. 手術的可行性（feasibility）：手術是否能達到讓眾多醫師能操作的簡易度。
2. 適應症（indications）：傳統手術與腹腔鏡手術的適應症是否相同，腹腔鏡手術能否達到開腹手術同樣、甚至更好的治療水準？
3. 對於病人的花費及益處是否成正比：假如在合理花費下，術中術後其合併症也並未上昇，可以讓病人得到更好的生活品質及預後。
4. 對於醫師的效益如何：醫師需要花費長時間才能得到完整訓練，這種手術就較不可行。
5. 存活率（survival rate）：手術進行時病人是否會有較高的死亡的可能性是否會有較大合併症的問題？在手術完後五年存活率是否與傳統的手術相當這些都是能否進行內視鏡手術的重點。由於癌症病人最重要的是治療的效果、存活的情況，因此，內視鏡手術用於婦科惡性腫瘤能否達到與傳統手術一樣的臨床效果是手術選擇最重要的考慮因素。
6. 復發率（recurence rate）：手術完後會不會較容易有癌症復發的情況是否容易有套管口的癌症轉移手術是否根除夠徹底內視鏡的二氧化碳或氣腹狀態是否會使癌細胞容易復發都需考量的。

腹腔鏡治療子宮內膜癌

子宮內膜癌在美國是最常見的婦女生殖道癌症，根據美國癌症中心2002年的統計，每年每十萬個婦女當中有23.7人會罹患子宮內膜癌。而在台灣發生的機率比較小，根據台灣衛生署2003年的年報發表，也有5.31人會罹患子宮內膜癌。由於子宮內膜癌的癒後與細胞的分化程度及期別有密切的關聯，根據不同的期別與分化程度，手術後的輔助性治療也有所不同，因此子宮內膜癌處的手術，不只是要於切除病灶，同時為獲得準確的臨休分析及分化程度，以便選擇手術後適當的輔助性治療。子宮內膜癌傳統的治療是利用開腹的方式做子宮的切除、兩側輸卵管、卵巢以及骨盆及主動脈旁的淋巴摘除手術。以往子宮內膜癌也有人建議經由陰道手術方式來摘除子宮，但是有報告顯示有15％~28%的第I期的子宮內膜癌患者，其實它的癌症分期是被低估了，經由陰道來做手術往往沒有辦法偵測到附件器存在腫瘤的轉移、腹膜內的轉移或是淋巴系統的轉移。因此對於經由陰道做子宮切除手術，在近來已經被揚棄，內視鏡由於其取材直觀、準確、裂傷小，近來越來越多地被用於子宮內膜癌的分期手術則是逐漸的增加，由於子宮內膜癌手術後的輔助性治療深受手術檢體病理結果所左右，因此利用內視鏡來做子宮內膜癌的手術有其重要性。

適應症：

1. 術前已知為子宮內膜癌的患者：施行腹腔與骨盆腔評估、切除子宮、卵巢與輸卵管、收集腹水或腹腔灌洗液，以及骨盆腔與主動脈旁淋巴結取樣。
2. 子宮切除後需要分期手術者：對於子宮切除之後才發現為需做手術分期的子宮內膜癌患者，施行腹腔與骨盆腔評估、切除殘餘之卵巢與輸卵管、收集腹水或腹腔灌洗液，以及骨盆腔與主動脈旁淋巴結取樣。如此，可以免除患者單單為了分期，又再需開腹手術的痛苦。
3. 施行前哨淋巴結（sentinel lymph node）的評估：體內注射放射性同位素或染色試劑，造成局部注射（子宮體漿膜下或子宮頸），來找出淋巴轉移路線上的第一個淋巴結。

腹腔鏡子宮內膜癌手術的優點：

1. 可以有效地評估腹腔內癌症轉移的情形。
2. 可以適當的做骨盆腔的細胞檢查。
3. 能夠做附件器的摘除。
4. 可以做骨盆腔淋巴摘除。
5. 可以做更高位的主動脈旁淋巴摘除。
6. 不受骨盆腔沾黏的影響，可以做子宮切除的手術。

　　目前利用腹腔鏡治療子宮內膜癌已經逐漸有了共識，我們的研究（尚未發表）由腹腔鏡來治療子宮內膜異位癌中顯示，利用內視鏡來治療子宮內膜癌主要行子宮切除及骨盆腔主動脈旁淋巴的切除，手術的時間大概是160分鐘，淋巴摘除可以達到平均16.7個，住院天數平均為8.1天，平均的出血量為302㏄，只有一例在早期的手術當中有輸尿管的損傷，因此需轉為開腹的手術，其他手術中及術後合併症比開腹手術為少。與目前文獻相比，包括Holub、Eltabbakh GH、Malur與文獻結果均顯示與傳統開腹手術相比較，腹腔鏡子宮內膜癌手術住院天數、合併症與術後疼痛少，恢復正常的生活快，更重要的是在所有的研究中都發現三年的存活率與開腹手術復發率比基本相同，因此腹腔鏡在子宮內膜癌的使用有相當的優勢。此手術也有它可能的缺點，包括對於不熟稔的醫師就會有較長的手術時間、有較多的失血量，也因為腹腔鏡手術，因此會有較多的材料的花費。但事實上我們從優缺點來看，在經驗及技術的進步與設備上的進步都可以補足缺點的部分，因此目前利用腹腔鏡做子宮內膜癌已逐漸成為一個趨勢。

腹腔鏡子宮內膜癌的相對禁忌：

1. 手術前即知道可能有子宮外轉移了。
2. 有大塊淋巴結的患者。
3. 子宮太大需用絞肉器才能取出的患者。

不過這些相對禁忌，可能會隨著技術及設備的進步而逐漸消失。

子宮頸癌

　　子宮頸癌一直是亞洲地區婦女婦科癌症最主要的原因，世界衛生組織在2000年的統計裡，全世界有47萬個新病例產生，有23萬9千個婦女死於子宮頸癌，80%的病例是發生在開發中的國家，在2000年台灣一共有6276例子宮頸癌新發生的病例，包括有侵襲性的癌症2720例以及原位癌3556例，是排名第一的女性癌症，粗發生率為每十萬個婦女中約有57.66人，每年因為子宮頸癌而死亡的人數為971人，死亡率每十萬人為8.76人。，子宮頸癌的風險包括抽煙、多產次、口服避孕藥的使用、性行為的年齡較低、多性伴侶、低社會經濟地位以及慢性免疫系統的缺乏..等等。子宮頸癌的分期，主要是以臨床評估為主。

　　腹腔鏡淋巴摘除可以當作相當標準的癌症分期步驟，因為若能在傳統手術前先做腹腔鏡淋巴的摘除手術，可以避免對於已經有淋巴結轉移的病人做開腹手術，減少對於病人的傷害，對於淋巴腺是否有轉移可以明確的瞭解，以作為放射線治療的的指標。利用腹腔鏡做分期時因為腹腔鏡手術傷口較小、腹膜破壞較少，因此可以減少沾粘的情況，對於病人以後要做放射腺治療是有相當的幫助的。因為傳統開腹手術時沾粘常常是造成放射線治療中腸胃道阻塞或是腸胃道炎的最大主因。

　　可見子宮頸癌的病人行腹腔鏡的淋巴腺摘除手術，對於病人的分期還有以後放射線治療的必需性、放射線治療的範圍、可能的合併症以及病理上的證實都有相當的幫助，因此即使只是開腹手術之前利用腹腔鏡行淋巴的勘查也是一件相當值得的事。

　　因為手術治療子宮頸癌仍是目前最有效的治療方式，目前的統計發現對於沒有淋巴轉移的第I期前期與後期的子宮頸癌手術後，都可以得到90%以上五年存活率。

　　很多報告顯示利用腹腔鏡做子宮手術可以比開腹手術減少合併症，而且報告也顯示即使是做子宮頸癌的根除手術仍然有較低的合併症，因此從這幾個觀點來看，利用腹腔鏡來做子宮頸癌的根除手術在理論上也是可行的。

子宮頸癌手術的適應症：

1. Stage 1A1是可以做筋脈外的腹腔鏡子宮切除，若同時有陰道癌前病變必須適切當
2. 對於1A2可行較小範圍的腹腔鏡根治性子宮切除及骨盆淋巴結摘除或合併主動脈旁淋巴結取樣。
3. ⅠB1或ⅡA直徑小於4cm，可以採用腹腔鏡根除性的子宮切除以及骨盆腔淋巴摘除，或合併主動脈旁淋巴的取樣。
4. ⅠB2或者是ⅡA直徑大於4cm，行主動脈旁淋巴結取樣，一般認為此類患者術後有較高的機會接受放射線治療，目前一般應考慮採用合併性放射線及cisplatin的化學治療。

子宮頸癌分期手術( Surgical staging of cervical cancer )

　　傳統淋巴清掃手術可以是一般開腹手術，由於腹腔鏡手術的進展，淋巴清掃可以由腹腔鏡完成，相對於傳統手術，腹腔鏡手術因為傷口小，恢復快，可以很快進行後續的放射線治療，病人的接受性高。

　　長庚醫院自1994年至2000年進行兩階段前瞻性隨機試驗( Two-step Prospective Randomized Trial )，第一階段為隨機分佈為臨床分期或是手術分期，第二階段把手術分期隨機分佈為傳統後腹腔式開腹淋巴清掃，或是腹腔鏡淋巴清掃。總共61位病人，29位進入臨床分期，32位進入手術分期，其中17位傳統手術，15位腹腔鏡手術。期中分析(interim analysis)顯示，腹腔鏡手術可以達到與傳統淋巴清掃手術一樣的檢驗結果，但是手術分期族群與臨床分期族群比較，對於病人癒後卻有較不好的結果( progression-free survival? P=0.003, overall survival? P=0.024 )。

　　長庚醫院目前正進行一系列整合型計劃，結合電腦斷層，核磁共振或功能性核磁共振( functional MRI )以及正子檢查( PET )以改善對於子宮頸癌病患的正確分期。腹腔鏡淋巴清掃已可取代傳統手術，影像攝影是否可以完全取代腹腔鏡淋巴清除則有待更多的臨床資料，但是對於有疑慮的臨床影像，恐怕也需由外科手術取得檢體才可以證實，此時腹腔鏡可以扮演更積極的角色。

子宮頸癌腹腔鏡手術：

　　我們在2002年發表首篇關於的開腹或腹腔鏡手術治療子宮頸癌的比較，兩者之間年齡、體重、病理及分期上並沒有差異，相較的結果可以發現腹腔鏡手術的時間平均是221+42分；開腹手術是206+36分，兩者之間也沒有顯著的差異，在手術的失血量上，腹腔鏡手術平均是450+284ml；開腹手術是962+543ml，腹腔鏡手術的失血量較傳統手術的失血量有明顯的減少，在淋巴摘除的數目上，腹腔鏡手術是15.3+1；開腹手術是22.0+1.7，也是有統計上的意義。但是轉移的淋巴結在腹腔鏡手術中三位病人，共有14顆有轉移；開腹手術也是三位，有5顆有轉移，因此可以知道有的淋巴結的轉移在腹腔鏡手術上面並不會被遺漏掉。

　　在合併症上面，三十例中在開腹手術中，有一個外骼靜脈（Ext. iliac vessels），有一例膀胱的受傷，這合併症兩者之間是沒有差別的。而在住院天數方面，腹腔鏡手術是8.4天；開腹手術是9.8天，兩者之間在沒有的差異。在術後合併症的比較可以發現膀胱功能的恢復，在腹腔鏡手術有三例較延遲恢復；開腹有六例延遲恢復，兩者之間並沒有到達統計上的意義，但開腹手術有較多的趨勢。而且在所有的合併症中顯示，開腹手術中有九例；在腹腔鏡手術中有四例，顯然在案例數增加時，可能有開腹手術跟腹腔鏡手術之間就會有意義的差別了。在復發上面，腹腔鏡手術有一例在追蹤三年時發現復發的現象，開腹手術追蹤三年後並沒有發現有復發的現象，不過兩者並無統計的意義。由此可知利用腹腔鏡做子宮頸癌切除手術在相同的適應症下，在技術成熟時是相當可行的。

卵巢癌手術

　　在美國，上皮性卵巢癌居女性所有癌症死亡原因的第五位，其發生率為每十萬人中每年有57人，診斷年齡的中位數是63歲，而且有70%在診斷時已經是晚期。而台灣在2000年的癌症登記簡報中顯示，每十萬人每年為6.39人，發生率的排名為女性所有癌症的第九位，年齡的中位數是49歲，死亡率每十萬人為2.81人。在2002年因卵巢癌死亡的人數為308人，在台灣佔所有女性癌症死亡的第10位，因此台灣與美國的上皮性卵巢癌的發生率有一段差距。早期的上皮性卵巢癌往往沒有症狀，因而一但發現時，75%的患者已經達到第三期或者是第四期，已經開始產生腹部腫大、脹氣、腹痛等不適的症狀。而且上皮卵巢癌很容易在腹膜中擴散，在第一期的淋巴結轉移有24%、第二期有50%、第三期有74%，轉移到骨盆腔與主動脈淋巴結的機會是相等的，甚至會侵襲到整個肋骨膜的情況，也由於卵巢癌的發生都已經在後期，常常已經有瀰漫性的散佈，因此在手術上以減積手術為最主要的方式，因此在腹腔鏡的卵巢癌手術上面，就變得相當的侷限。

　　目前對於卵巢癌的腹腔鏡手術，大部份侷限在再度探查的手術（second look surgery），最主要的原因有以下兩點原因：

1. 擔心腹腔鏡是否可以很完整地將卵巢癌腫瘤移除。
2. 擔心在手術當中腫瘤破裂造成癌症的蔓延。

套管處腫瘤轉移( Port-site metastasis)

　　腹腔鏡手術與開腹手術，對於癌症手術的處理原則是一樣的。最大的不同，腹腔鏡手術藉由小插入口( port )導入器械，並且藉由灌入氣體，形成氣腹( pneumoperitoneum)，操作手術。以腹腔鏡執行癌症手術的初期，在外科的各個領域，發生最嚴重的合併症(complication)，就是插管處腫瘤復發轉移(port-site recurrence or port-site metastasis)。經由實例觀察以及動物實驗，藉由小傷口取出腫瘤組織，癌細胞極易脫落而直接種植( direct implantation )在傷口處。癒合中的傷口( healing wound )，比未受傷的組織，更易促進癌細胞的生長。腹腔鏡的小傷口，因為器械進出頻繁，比起開腹的大傷口，受傷程度更嚴重，更易促進癌細胞的生長。

　　隨著腹腔鏡手術的進步，以及對於套管處腫瘤轉移致病機轉的了解，近年來發現套管處腫瘤轉移並不常見，據統計，發生率皆在1%左右，而且多發生在初學者身上。完整取出(en-block)腫瘤組織的癌症手術概念以及內視鏡帶(endobag)的廣泛應用，是套管處腫瘤轉移減少的最大原因。因為腹腔鏡手術已逐漸成為婦科醫師的例行常規手術，為減少手術的併發症，尤其是癌症手術嚴重的後遺症，台灣內視鏡醫學會多次舉辦研討會，教育的推展也是套管處腫瘤轉移減少的重要原因。

　　長庚醫院分析1993年至2001年，31例卵巢上皮癌或低惡性度癌(epithelial ovarian cancer or borderline malignancy)。以腹腔鏡為手術方式的案例。8例發生套管處腫療轉移，皆為侵襲性卵巢癌，低惡性度卵巢癌皆未發生套管處腫瘤轉移，其中3例為單發性套管處腫瘤轉移(isolated port-site metastasis)，2/3雖經積極治療，仍發生肺部轉移而死於卵巢癌。會發生套管處腫瘤轉移之卵巢癌Flow cytometric DNA Analysis顯示只有higher S-fraction有統計學上的意義。

卵巢癌腹腔鏡手術之適應症：

目前腹腔鏡使用在卵巢癌上面仍有相當大的爭議，依照長庚醫院的經驗，我個人認為在卵巢癌的適應症可以使用在以下兩種狀況。

1. 第一期的卵巢癌：就是癌症只侷限在卵巢的地方。不論是1A只侷限在一側的卵巢，或者是1B只侷限在兩側的卵巢，或者是1C在腹水中有癌症細胞沖洗出來，都是屬於腹腔鏡切除的適應症。
2. 邊緣性卵巢癌：在套管處復發的機率並不高，因此也是可行的。
3. 對於卵巢手術後，並沒有完整分期的卵巢癌病人，進行第二次的探查。

　　針對卵巢腫瘤是否可以做到最完整的卵巢癌剔除手術，事實上在很多情況即使在開腹手術也無法達成。因此Childers在1995年提到對於無法切除的卵巢癌，可以先做化學治療後2~4個週期後，再做進一步的手術。在1996年的Surwit也提到先行化學治療再以腹腔鏡做卵巢癌的剔除手術與開腹手術後再用化學治療相比較，其兩種治療結果相當。因此有很多的學者認為對於卵巢癌的手術，可以利用內視鏡來完成，假如無法完全剔除時，先做化學治療再做腹腔鏡剔除手術，即使最後仍需開腹手術，也可以減少一次開腹的情況。

　　由於目前腹腔鏡使用在卵巢癌上尚未有大量的研究案例報告，因此，腹腔鏡癌症手術需由具有相當經驗的婦癌醫師及內視鏡醫師來執行才行。