基隆院區 黃詩穎醫師

　　台灣的剖腹產率一直以來高達30%以上，而剖腹產最常見的原因是為前胎剖腹。近年來，各大醫院皆致力於降低剖腹產率，是故剖腹產後陰道生產（Vaginal birth after cesarean；簡稱VBAC）成了近年來熱烈討論的話題。自1978年，Merrill and Gibbs提出高達83%剖腹產後陰道生產的成功率，在美國短短20年內，VBAC由2%上升了14倍至28%。但是，剖腹產後陰道生產（VBAC）的安全性不間斷的在婦產科界爭論著，而醫師們最大的擔心還是在於待產中的併發症－子宮破裂（Uterine rupture）。子宮破裂是很少見但卻是會造成很嚴重後果的生產併發症，甚至最後可能引起母親及胎兒的死亡。近十年來，已有不少研究探討VBAC的安全性及子宮破裂的相關因素，以下就做簡單的介紹。

為什麼要考慮剖腹產後陰道生產(VBAC)，它有什麼好處？

1. 住院天數少
2. 產後恢復較快
3. 減少輸血及感染的機會
4. 減少進入腹腔手術的危險性

?哪些情況可以嘗試剖腹產後陰道生產（VBAC）？

經美國婦產科學會(American College of Obstetricians and Gynecologists；簡稱ACOG) 建議，符合下列情況者可考慮腹產後陰道生產：

1. 一次或兩次低橫位子宮切開式剖腹生產
2. 臨床評估為適當的骨盆
3. 沒有子宮疤痕或之前沒有子宮破裂的病史
4. 有產程監視設備齊全且可以行緊急剖腹產的醫療機構
5. 有隨時可進行緊急剖腹產的醫師和護理人員

嘗試VBAC 有什麼危險？

VBAC 最大的危險就是子宮破裂。子宮破裂會導致母親出血休克、胎兒缺氧，進而造成胎兒和母親的死亡。子宮破裂時，有可能會伴隨母親劇烈的腹痛、急速血壓下降、原本規則的子宮收縮突然消失、胎兒心跳異常(variable or late deceleration)、胎兒心博減緩(bradycardia)等等現象…但有時母親的腹痛是很難和宮縮痛區別的，甚至是沒有明顯的症狀，只是發現胎兒心跳異常而緊急剖腹產，最後才發現是子宮破裂。子宮破裂是很難預測的，胎兒是很脆弱的，腦部的傷害在從prolonged fetal heart rate deceleration到出生的短短幾分鐘內便可能發生，所以一旦有懷疑，要有隨時可進行緊急剖腹產的設備和醫護人員，全力搶救胎兒和母親。

?哪些因素可能會增加子宮破裂的危險性？

1. 前胎傳統的子宮切開式剖腹產或前胎T字型切開式剖腹產
   子宮破裂在低橫位子宮切開式剖腹生產只佔1%；然而在一般傳統的子宮切開式剖腹產高達5~8%。
2. 前胎剖腹產的次數
   前胎剖腹次數越多，子宮破裂機率越高。
3. 引產有較高的子宮破裂比率
   Oxytocin and Prostaglandin會增加子宮破裂的可能性，使用時一定要小心監測。Misoprostol則已證實和子宮破裂有很大的關係。
4. 使用產械 (Instrumental deliveries, ex. forcep) 幫助生產會增加子宮破裂的危險性。

哪些因素會影響VBAC的成功率？

1. 前胎剖腹的適應症若是臀位或是胎兒窘迫，其VBAC的成功率較前胎剖腹適應症為產程遲滯者佳。
2. 若之前曾有自然生產經驗者，其VBAC的成功率較高。
3. 相較於成功的VBAC，失敗的VBAC的子宮頸成熟度較差，第一產程較長，以及在潛伏期施予脊椎外麻醉者較多。

　　沒有任何一種生產方式是完全沒有危險性的 (No labor or delivery is risk free)。不論是自然生產或是剖腹生產都有其好處和壞處，在過去，為了減少新生兒死亡率及併發症，剖腹產率節節升高。然而最後事實證明有太多不必要的剖腹產讓孕婦白挨一刀。近年來，為了降低剖腹產引起的併發症，VBAC被大大的提倡，而子宮破裂的案例也隨之增加。一般而言，VBAC的成功率約60-80%。VBAC需要在慎選病患的情況下為之，並且接受嚴密的監測，有立即提供緊急醫療的能力。隨著人權意識的高漲，醫療品質的要求，以及法律訴訟的陰影壟罩下，醫療已不再只是醫療而已了。專業的考量同時要合乎人性的期望值是最重要的。婦產科醫師必須提供專業的評估，並且和孕婦及家屬做詳細的討論，最後由孕婦自己決定採取何種生產方式。不管最後選擇是什麼，我們都應提供最好的支持，幫助每一個母親迎接新生命的到來。