慢性骨盆腔疼痛(chronic pelvic pain, CPP)，不是病，而是由神經、肌肉、內分泌系統交互作用下產生的一種症候群(syndrome)罷了；但卻困擾了超過15%的女性，同時也讓許多醫師覺得非常有挫折感。由於涵蓋的器官組織太廣且又深受著行為模式或心理、精神狀態的影響，使得其有多樣性的表現而造成診斷及治療的成效相當不理想。也因為如此,面對慢性骨盆腔疼痛須要有一全方位的思考模式才能做一清楚的鑑別診斷。
慢性骨盆腔疼痛被定義為「持續六個月」的骨盆腔疼痛且已影響日常作息。病理成因不一，但可概分成兩群，一是源自內臟自體的痛(nociceptive pain)，二是源自神經系統的痛(nonnociceptive pain)。前者則隨著原發體表或內臟的不同而有定位上的難易或尖銳,頓痛之分；而神經痛的表現則偏向燒灼、撕裂感且伴隨其對應神經節皮膚(dermatone)的感覺異常(paresthesia)。一旦找不到特定的源頭，且排除器質性的問題後才可朝向「精神」方向－ (psychogenic pain)－去思考。這類型的痛,受人格特質影響很大，也最被常誤判。
傳統婦產科常見的骨盆腔疼痛多半源自於上段生殖器官的發炎、充血反應；因此多半受月經或排卵週期影響而和「痛經」難以區分。若單以和「月經的相關性」可將兩者做鑑別診斷，但實際的表現卻是非常複雜。慢性骨盆腔疼痛所牽涉的器官除了生殖器外，以尿道、大腸段，甚至骨盆底層(pelvic floor)，骨盆骨關節部份，下腹壁甚至股關節都可能引起骨盆區的疼痛。
和其它疾病相同，面對慢性骨盆腔疼痛最重要的要從詢問病史著手。除了月經史外，慢性骨盆腔疼痛常併有其他症候群，例如間質性膀胱炎除了膀胱痛點外常有頻尿癥兆。又如腸燥激症(irritable bowel syndrome, IBS) 除了陣發性腹痛外常有交替性便?、腹瀉或裏急後重等症狀。當然婦產科醫師最熟悉的子宮內膜異位症也是慢性骨盆腔疼痛的要角。精神狀態的評估也是重要的，許多痛是源自以往的經驗或「痛感被放大」所造成的。所以,受虐、家暴或性侵害的經歷都可能是慢性骨盆腔疼痛的幫兇。
除了例行性內、婦科的基本理學檢查外，神經學的檢查尤為重要。皮節的感覺、步態、特殊的神經反射都可能是重要的線索。痛點的定位也是重要的一環，包括：肌肉上的Trigger point、會陰部、膀胱壓痛點，都有其特別意義。另外更進一步在骨盆底層內的提肛肌、閉孔肌、深層會陰肌(deep transverse perineal muscle)的壓痛點都可提供許多訊息。會陰神經(pudendal nerve)對盆底(pelvic floor) 功能的影響是重要的，但由會陰部的反射及肛門括約肌的張力便可窺其一二。至於進一步侵入性的檢查還是離不開內視鏡檢查。腹腔鏡被視為診斷慢性骨盆腔疼痛的標準程序。對子宮內膜異位症或沾黏可提供直接有效的診斷，順便也提供手術清創的機會。除了骨盆腔內的臟器會造成痛源外，膀胱某些疾病也會以慢性骨盆腔疼痛的型式來表現。因此膀胱鏡在鑑別診斷上非常的有價值。
至於有關慢性骨盆腔疼痛的治療方式全賴診斷的證據。各類型疾病間的病理成因差異甚大，治療的方法更是大異其趣。常見引起慢性骨盆腔疼痛困擾的疾病包括了間質性膀胱炎(interstitial cystitis)、骨盆功能異常(pelvic floor dysfunction)、子宮內膜異位症(endometriosis)、腹壁肌筋膜發炎(abdominal wall myofascial syndrome) 及腸燥激症(irritable bowel syndrome, IBS)。治療間質性膀胱炎，FDA所認可的Pentosan，約三分之一的病人可達到理想的效果。
而治療IBS，除了用anti-diarrhea agent或osmotic laxatives分別去緩解diarrhea和constipation外，可加入三環抗鬱藥或anti-cholinergics來緩解疼痛。Myofascial pain syndrome除了服用NSAID及肌肉鬆弛劑外，局部麻藥加類固醇直接注入trigger point更是快速且有效的方法。子宮內膜異位的治療對婦產科醫師而言是再熟也不過的。對付膀胱過動症,除了老牌的Oxybutynin外現代又多了Tolterodine。另外更嚴重者可用Botulinum toxin A直接注入膀胱壁或體內埋入電極用以刺激S3神經根－膀胱節律器植入術，又名薦神經傳導調節(neuromoduration)。
此外， LUNA(laparoscopic uterosacral nerve ablation)、PSN(pre-sacral neurectomy)用以對付慢性骨盆腔疼痛或痛經都曾風行過一時，但實際效果仍有待商榷。除NSAID類的止痛藥外，各種引起慢性骨盆腔疼痛的疾病所併有的特別症狀也須一併處理，例如：間質性膀胱炎除了膀胱痛外也常併有急頻尿症狀。除了器質性的問題外，慢性骨盆腔疼痛的病人也常存在某種程度的心理問題，包括焦慮、憂鬱，或強迫行為人格。經驗上來說，這些精神層面的問題常導致器質性的問題擴大或惡化，即「痛的程度」因此被放大或加劇了。如此用再多的NSAID或加入Opioid類的藥物都只徒增副作用而已。
對婦產科醫師言,最終手段便是將子宮切除。據估計美國一年約有10%的慢性骨盆腔疼痛患者因此而失去子宮。一般術後疼痛緩解率可達60-95%，常見於疼痛症狀可受月經影響者。但仍有大多數人，約30%，在術後依然不能緩解症狀，尤其有些病人根本沒有發現骨盆病灶，年齡小於30歲，患有憂鬱症或其他精神疾病者。可見手術治療對很多婦產科問題是有效的，但對慢性骨盆腔疼痛症候群則千萬要謹慎執行。
慢性骨盆腔疼痛是一種複雜而難纏的問題，尤其它常併存著精神層次的因素。除了主要病症外，減緩附屬症狀的不適，常可收事半功倍之效。對一般婦產科醫師而言，常忽視膀胱和腸子的問題，但的確有相當數目的女性病人其慢性骨盆腔疼痛是源於此處。最後不忘提醒精神層面或人格特質的評估對慢性骨盆腔疼痛的處理有很大的幫助。 |
