慢性骨盆疼痛一直是困擾許多成年女性的大問題。它的治療成效也往往讓臨床醫生深感挫折。研究顯示慢性骨盆疼痛的來源可以是婦科疾病（想當然爾！事實上大部份的病人一開始也是被下了相關診斷）、骨骼肌肉系統、神經系統、泌尿系統、或腸胃道疾患（這些非婦科疾病往往是在歷經連串的治療失敗後，才浮現在狼狽不堪的臨床醫師腦海中）。
要探索慢性骨盆疼痛的所有來源，實在命題太太。婦產科通訊也不是連載漫畫。因此以下內容主要是闡述骨骼肌肉系統如何引起慢性骨盆疼痛。
何謂慢性骨盆疼痛
慢性骨盆疼痛的定義目前沒有共識。ACOG 2004年的Practice Bulletine 有試著定義如下：超過6個月以上的非週期性疼痛，而且疼痛位於解剖學上的骨盆，在肚臍以下的前腹壁，腰薦骨區的背部或是臀部；又疼痛厲害到足以造成功能上的傷殘或使患者必須求醫。
骨骼肌肉系統異常可能導致的婦科疾患
研究顯示骨骼肌肉系統和外陰疼痛vulvodynia、尾骨疼痛coccygodynia、提肛肌症候群levator ani syndrome、纖維肌肉痛fibromyalgia、子宮內膜異位症endometriosis、外陰前庭症候群vulvar vestibulitis syndrome、性交疼痛dyspareunia、陰道痙攣vaginismus、骨盆肌肉痛pelvic floor tension myalgia、尿急迫頻尿urgency–frequency syndrome、間質性膀胱炎interstitial cystitis、尿道症候群urethral syndrome、腸躁動症irritable bowel syndrome、陰部神經壓迫 pudendal nerve entrapment/pudendal neuralgia 有關。（Ref：1-7；或直接參閱Clin Obstet Gynecol, Volume 46(4)_December 2003_773-782）
骨骼肌肉系統異常形成慢性骨盆疼痛的致病機轉
深部肌肉和臟器的疼痛很類似且會伴有一些自主神經系統的症狀。這是因為viscerosomatic convergence，這一點稍後會做說明。
對於為慢性骨盆疼痛所困擾的病人，臨床醫師應該詢問做那些動作會使疼痛加劇，或是之前有無創傷。一般來說骨骼肌肉系統的不適，會因勞累而惡化，通常是不會在睡眠時讓病人痛醒，而肌肉痙攣可能形成肌筋膜觸痛點(Myofascial trigger points)。
位於下背、腹部、下肢及骨盆的肌筋膜觸痛點(Myofascial trigger points)可以是骨盆腔疼痛的來源，舉例來說，腰方肌(Quadratus Lumborum)扭傷之後，肌肉會痙攣變短，於是形成長短腳，骨盆也因此歪一邊。這樣又會進一步使得骨盆底肌肉(pelvic floor muscle)失調，特別是恥骨尿道肌(pubourethralis)和內閉孔肌(obturator internus)。恥骨尿道肌(pubourethralis)緊繃會造成尿急迫感、頻尿、恥骨上方疼痛。內閉孔肌 (obturator internus)痙攣會造成陰部神經(Pudendal nerve)的壓迫；進而引起會陰及陰蒂的不適感，特別是在坐著的時候。
肌筋膜觸痛點(Myofascial trigger points)的形成機轉
當骨骼肌肉系統受外傷或壓力之後，神經肌肉界面的motor end plate 不正常的釋放出過多acetylcholine，接著引發肌纖維內的鈣離子從sarcomere reticulum釋放出來(見圖1 )，然後造成肌纖維持續縮短，形成taut band(見圖2 )。 這些taut band就相當於臨床觸診可偵測到的肌筋膜觸痛點(Myofascial trigger points)。
[圖一]
[圖二]
身 體－臟器的神經對應(viscerosomatic convergence)
因為體神經somatic nerve與臟器神經visceral nerve的感覺傳導都會進入相同的脊髓背角神經元(dorsal horn cell)，因此來自體神經somatic nerve的痛覺訊號也會使相對應的臟器神經visceral nerve所支配的區域產生疼痛感。 表1為會引起慢性骨盆疼痛的肌肉所造成牽引痛的區域及症狀。
[表一]
疼痛範例：身體－臟器的神經對應
位於腹直肌(rectus abdominalis)下方的肌筋膜觸痛點(Myofascial trigger points)造成右下腹痛(見圖3 )。此乃因為腹直肌下方的感覺傳導由腸下胃神經iliohypogastric nerve所支配，而該神經的牽引痛會出現在卵巢及輸卵管。更多相關周邊神經形成牽引痛的區域可見表2。
[圖三]
[表二]
因為一直英翻中覺得很煩(Parceque je ne suis pas chinois!) 也有侵害他人智慧財產之嫌, 今天就到此結束。 也希望這些一直喊下腹痛吃藥卻又沒效的可憐人不會再被當精神異常或神經質對待。
Reference
- Glazer H. Rodke G Swencions C, et al. Treatment of vulvar vestibulitis syndrome with electromyographic biofeedback of pelvic floor musculature. J Repro Med. 1995; 40:283–290.
- Lukban J, Whitmore K, Kellogg-Spadt S, et al. The effect of manual therapy in patients diagnosed with intertstitial cystitis, high-tone pelvic floor dysfunction, and sacroiliac dysfunction. J Urol. 2001; 57:121–122.
- Sinaki M. Tension myalgia of the pelvic floor. Mayo Clin Proc. 1977; 52:717–722.
- Steege JF, Metzger DA, Levy BS. Chronic Pelvic Pain: An Integrated Approach. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1998.
- Thiele GH. Coccygodynia: cause and treatment. Dis Colon Rectum. 1963; 6:422–436.
- Travell JG, Simons DG. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, Volumes 1 and 2. Baltimore, Williams & Wilkins, 1983.
- Weiss JM. Pelvic floor myofascial trigger points: manual therapy for interstitial cystitis and the urgency-frequency syndrome. J Urol. 2001; 166:2226–2231.
|
