基隆院區主治醫師 吳彥靜

　　自從2002 年JAMA1,2發表了一篇最近五年有關停經婦女使用estrogen/progestin (雌激素+黃體素)的研究報告，引起一片嘩然及恐慌，婦女停經後的賀爾蒙補充，各專家的意見本來就很分歧，研究的結論也各不相同，如今的這篇報告，無論是醫師，或是停經婦女本身，都陷入五里霧中而無所適從。其結果大致如下：

荷爾蒙補充療法目前共識如下：

• 醫師應體認HRT對停經婦女是無法預防心血管疾病的。如果伴有高血脂，應該以statin類的藥物來預防心血管疾病。
• HRT應只用於改善停經症候群，如間歇性熱潮紅、冒汗、心悸、失眠、性交疼痛、頻尿等等，而且以不超過五年為原則，症狀一消失，應即刻減量或停藥。
• 如果需要併用黃體素時，應避免使用medroxyprogesterone acetate，而代之以其他類型的黃體素，例如：norethindrone acetate或 norgestimate等。
• 用較為低劑量的雌激素，例如premarin 0.3mg，17-beta estradiol 0.5mg，或經由皮膚的estradiol 0.025mg，0.0375mg等。
• 可以考慮使用非荷爾蒙的bisphosphonates，如Fosamax，或selective estrogen receptor modulators 如Raloxifene，來預防骨質疏鬆。
• 為了預防心血管疾病，醫師應鼓勵他的病人戒煙、規律的運動、維持理想體重、控制好血壓、血脂肪、血糖，而不是依賴H RT。
• 為了預防骨質疏鬆，醫師應鼓勵他的病人補充維他命D及鈣、戒煙、重力運動，而盡量不以HRT來維持骨質。
• 為了改善性交疼痛，醫師應鼓勵他的病人使用陰道潤滑劑或陰道局部賀爾蒙製劑，而不使用Systemic HRT。

目前使用HRT之indication ：

• 停經婦女而且有更年期症狀或骨質疏鬆症者, 可接受雌激素補充治療。
• 雖未停經但已有更年期症狀,也可開始使用雌激素補充治療。
• 健康而無任何症狀的停經婦女, 不一定要補充雌激素。
• 有罹患乳癌危險因子的婦女,除非有嚴重的更年期症狀,否則盡量避免使用雌激素。
• 使用雌激素的絕對禁忌症有:肝病,原因不明的陰道出血,靜脈栓塞或肺栓塞。

婦癌病患之賀爾蒙補充：

對於婦癌患者而言,因手術、化學治療或放射線治療而導致更年期不適之症狀發生之比例相當高,而對於各種婦女癌症患者 HRT之安全性各為何?分述於下:

荷爾蒙補充療法和子宮頸癌,陰道癌或陰唇癌是無因果關係的，故荷爾蒙補充在這些患者身上是安全的。現代醫學文獻報告摘要如下:

• 在子宮頸癌的病人治療過後,再給予荷爾蒙補充療法是無害的。
• 使用口服動情素及黃體素不會影響到子宮頸細胞的不正常病變。
• 根據試驗性的結論3:外來的動情素,尤其未加黃體素制衡時,和子宮頸的「腺癌」生長有關,但非避孕用途的女性賀爾蒙和子宮頸的「上皮細胞癌」則幾近無關。

卵巢癌

根據 Guidozzi F 4(Cancer 1999 )發表之prospective randomized trail study : 對於卵巢癌患者治療後分成兩組ERT(estrogen replacement therapy) 及non-ERT group ,追蹤4年，其disease free interval 及overall survival均無顯著差異，得結論為卵巢癌患者術後給予ERT對disease free interval? 及overall survival無負面影響 ；而Hopkins M.L.5 於Gyn Oncology 2004 亦發表一review之paper ，結論為ovarian cancer 病人給予HRT可減少其更年期不適之症狀且無增加其復發之機率。目前可得之data顯示estrogen對ovarian cancer 患者之survival沒有不良影響，而對於有強烈荷爾蒙補充之需求的卵巢癌患者，ERT沒有理由不被允許。

子宮內膜癌

在沒有停經之前, 子宮內膜有雌激素及黃體素的相互作用, 會定期剝落, 產生月經. 若只是使用雌激素, 則子宮內膜容易過度增生, 進而增加罹患子宮內膜癌的機會。 因此停經婦女在接受雌激素治療時, 只要同時配合添加黃體素, 就不會增加罹患子宮內膜癌的機會, 至於已切除子宮的婦女, 只補充雌激素就可以了, 而不須添加黃體素.

根據統計結果通常Ia grade I 之 endometrial cancer 復發率小於5% ；而Ib grade II 者復發率則可達10-15 %；而 non-endometrioid -type tumor 或 serous papillary tumor 復發率則可高達50 % 。對於 grade III 且myometrium invasion > 1/2者亦有40-50%的復發率

對於endometrial cancer 開完刀後補充estrogen 是否會增加復發之機率，目前尚未有大型prospective randomized trial 的報告。就現有的data未能顯示早期endometrial cancer 患者在開完刀後不能給予ERT。

Lee RB et al 6( Gyn oncology 1990 ) 統計對於low risk 者 ( Ia, Ib grade I,II) 44人給予ERT而99人未給予,結果顯示在謹慎選擇low risk group( low tumor grade 1,2 , ,myometrium invasion < 1/2 , 無LN metastasis )? 給予ERT 是安全的。而Suriano KA et al 7( Obstet Gynecol 2001)顯示對於endometrial cancer stage I-III 的patients 給予ERT 或同時給予progestins 似乎並不會增加復發率及死亡率。

對於endometrial cancer 患者而言 ，HRT是否會影響其復發目前尚不清楚，在缺乏大型的研究試驗情況下，建議使用ERT應考慮其cell type、分化之情形 及myometrium invasion的深度。

乳癌

根據WHI的統計結果，HRT (E+P)連續服用5年發生invasive breast cancer 的HR為1.26 。目前發表之retrospective study對於breast cancer patients給予HRT似乎不會影響其recurrence或survival 。根據SOGC (The society of Obstertricans and Gyneaologists of Canada )之clinical practice guideline對於breast cancer 治療後之病人，HRT對於復發或死亡率並未被證實有不良影響；而對於曾罹患乳癌而且有嚴重之停經症候群者，HRT仍是一項選擇。仍需有prospective, randomized clinical trail 才能更清楚HRT對乳癌患者的影響。

盡量避免服用雌激素者

有下列危險因素的婦女, 盡量避免服用雌激素, 如果不服用雌激素無法解決更年期症候群時,? 應減半量並必須定期而詳細的乳房檢查:

• 含有BRCA1或BRCA2突變基因的婦女
• 以前有過良性乳腺腫瘤者
• 家族有乳癌患者, 尤其是比較年輕就發病的,
• BMI大於27 kg/m2的婦女
• 三十歲以前曾經有過胸部放射線治療者
• 常喝酒的女性
• Testosterone level較高的婦女

改善vasomotor symptoms 之替代用藥

對於vasomotor symptoms 之處理，若不以ERT/HRT治療其替代用藥如下:

• progestin : MPA 10-30mg/day? or Megestrol acetate 20-40 mg/d
• clonidine ( oral 0.05mg bid? or transdermal patch 0.1 mg weekly )
• Selective serotonin reuptake inhibitors ( SSRIs)
  ． Fluoxetine ( Prozac ) 20 mg/d
  ．Venlafaxine ( Efexor SR) 25 mg/