用Apgar score來預測新生兒早期的罹病率及死亡率，始終充滿了爭議。這篇文章為大家回顧了相關的研究，徹底分析這樣的評分方式是否有效。當然，沒有人會否認剛出生時，Apagr score的分數高一點，對新生兒是件好事。所以，這篇文章主要探討的，是Apgar score低，對新生兒會有怎麼樣的危險。
Apgar score是美國一位麻醉科醫師，Virhinia Apgar（1909-1974），在1952年所提出來的。它能讓我們在胎兒出生的幾分鐘內，有效評估胎兒整體的狀況。它從5個客觀的項目來評分：心跳速率、呼吸力量、肌肉張力、皮膚顏色、以及刺激反應。每個項目分別給0、1、或2分。加起來7-10分為正常，4-6分需要某些處置，至於3分以下則得馬上急救。評分的標準如最後的圖表所示。測量的時間，是在出生後的1分鐘和5分鐘。必要的話，可以再每隔5分鐘測一次。不過，值得注意的是，最近一篇香港的研究（未發表）指出，評分的結果和新生兒死亡率，並沒有直接的相關。也就是說，這套評分制度只能用來估計死亡率，而兩者並非呈線性關係。
如果新生兒在1分鐘、5分鐘的Apgar score低，到了10分鐘、15分鐘時還是低的話，那表示急救措施無效，或是胎兒的狀況真的很不好。此外，Apgar score和postnatal outcome之間的負相關，反映出胎兒出生的狀況以及之後的結果。照道理說，10分鐘或是15分鐘時的Apgar score，應該能比較準確預測之後的罹病率或死亡率。由Swedish Birth Medical Registry一份簡略的研究來看，他們統計了瑞典幾乎所有的新生兒（99％），發現只有不到50％有紀錄10分鐘時的Apgar score。另一方面，只有少數幾個報告，曾經研究10分鐘時的Apgar score與新生兒罹病率及死亡率之間的關係。由於這些原因，我們將以Apgar score 1分鐘及5分鐘的研究為主。
5分鐘時的Apgar score，一般認為是最有效，也是最被廣泛用來預測罹病率或死亡率的指標。然而，對於預測新生兒（≦4週）或嬰兒（≦1歲）的罹病率、死亡率、以及神經發展，用這個指標卻始終是充滿了爭議。雖然如此，一些臨床專家認為，由於週產期和新生兒的照顧在過去幾十年明顯的改善，使得Apgar score變得不再那麼有意義。
一份研究指出，Apgar system雖然敏感性不高，但是在預測之後的死亡或是殘障，卻有不錯的特異性。這篇研究特別強調，比較重要的是要注意Apgar score從1分鐘到5分鐘、10分鐘時的變化。然而，最近卻有另外一份報告，認為用Apgar score來預測胎兒存活率，和50年前差不多，另一方面，有些專家則認為Apgar score只對早產兒比較有用。
Postnatal Outcomes
Mortality
不管是使用1分鐘或是5分鐘的Apgar score，都可能是最簡單，也是最有效的評估方式。在過去的45年，大部分關於Apgar score的研究，都會把新生兒分做幾個群組來分析。分類的方式，可以是：足月/未足月、低出生體重/正常出生體重、小於周數/正常、或是雙胞胎/單胞胎、自然產/剖腹生產。研究所用的結果則分類為：早期新生兒死亡率、新生兒死亡率或嬰幼兒死亡率。
自從Apgar score系統問世，大家都同意它可以有效的預測，不管是足月、正常出生體重的新生兒或嬰幼兒的死亡率。雖然計算上的錯誤，或是拜新科技進步所減少的死亡率，都會讓人懷疑這個系統的適時性。然而，大部分的研究，還是認為這個評分系統和50年前一樣好用。
一份最近的研究，統計了13萬美國境內活產、足月且無其他異常的單胞胎，以5分鐘的Apgar score來算，總分0到3分以及4到7分，與總分7到10分的新生兒來比較，死亡率是1460比53比1（95％CI）。另外一份挪威的研究，統計了24萬個活產兒（體重至少2500g，除了先天髖關節脫臼沒有其他先天異常），比率則是 386比45。來看看另外一篇未發表的研究，這是Swedish Medical Birth Registry所做，針對200萬足月、活產的新生兒（沒有先天異常）所做的死亡率統計，5分鐘時0到3分比4到7分，結果是464比33，這結果再一次證實以上的推論。
大部分新生兒死亡發生於產後頭一周。所以，可以預期的是，Apgar score低的新生兒，在過了這個時間後，死亡率會急遽的降低。不論是對於足月、正常出生體重、或是低出生體重的嬰兒，一般還是認為，相對於1分鐘時的Apgar score來說，5分鐘是比較好的指標。
另一篇報告最終的結果，告訴我們在剛出生的幾分鐘內，Apgar score從1分到5分，再到8分，胎兒的死亡率會降低許多，這顯示出1分鐘和5分鐘的評估同樣重要。挪威的一篇報告指出，把1分鐘和5分鐘的評分擺在一起來看，會有更好的效果。如果兩次分數都是小於3分，跟7到10分比起來，新生兒死亡的可能性有642倍之高！
用Apgar score來預測早產兒、小於出生周數或是低出生體重嬰幼兒的死亡率，仍有很大的爭議性。如果從非常低，或是低出生體重的嬰兒來看，Apgar score和死亡率確實有部分的相關，雖然這麼弱的相關性，更加的顯示出評分有其侷限性。把1分鐘和5分鐘分開來，在748個低生產體重的嬰兒來看，可以看出存活率和評分確實有關，但是結果的差異性卻都小於32％。另外一個報告，研究了852個早產兒和低Apgar score的關係，證實其新生兒死亡率確實是比較高。
Neurodevelopment
一般認為，在預測神經發展上，不管是對足月或是早產，正常生產體重，或低生產體重的新生兒，Apgar Score都不是個好的工具。有些研究曾經發表，認為Apgar score和之後的胎兒發展有很大的關係。不過，再控制一些重要的變因，例如生產體重或是出生週數之後，會發現Apgar score在預測發展上，確實沒有太大的效用。其中一篇報告，研究了256個出生體重低於1800g的胎兒，在控制了出生體重和出生週數兩個變因之後，Apgar score無法預測胎兒發展的結果（以 Bayley Mental and Psychomotor Development Indices 來評估）。相反的，兩者之間會產生一個雙變量的關係。
與週產期計畫作一個共同的分析，出生10分鐘（或之後）的Apgar score在0到3分的胎兒，如果可以存活下來，80%到了學齡不會有太大的障礙。此外，在研究805個足月、陰道產的新生兒後，證實了低Apgar score和胎兒神經發展並沒有什麼關連。
有一項研究針對111個足月，而5分鐘時Apgar score低於7分的新生兒，發現Apgar score低，則出生後幾年需要更縝密的監督其發展。然而，為了更準確預測其入學年齡時的發展障礙，新生兒癲癇也包含在其中。
另一項回溯性的研究，找出1942個個案，在控制一些變因的影響後（如週產期的因素，地域性等），發現Apgar score在1分鐘和5分鐘低的個案，與他們十七歲時是否低智商來比較，敏感度分別只有8％和1.5 ％。也就是說，長久來看，低Apgar score並不一定會造成低智商。
不過，也有與上述結果相反的報告。最近有一份瑞典的研究就指出，在控制了生育年齡，產次，以及是否抽煙等母體的因素後，足月而 Apgar score 低於7分的，有智能障礙的可能高達9.5倍（95％ CI）。
Cerebral Palsy
用Apgar score來預測或決定新生兒是否有腦性麻痺，還是充滿了爭議。早產兒在1分鐘時Apgar score低，已經證實和腦性麻痺有關。但是，如果把生產方式（是否剖腹產），以及產次也考慮進去的話，那一分鐘時的Apgar score就變的不是那麼重要。所以說，在早產兒的預測評估上，Apgar score的作用非常有限。
對於足月產的新生兒來說，雖然Apgar score低是造成腦性麻痺的一個危險因子，但是從腦性麻痺的兒童回過來看，卻有55％在1分鐘時的Apgar score有7到10分，73％在5分鐘時有7到10分。一個足月產的新生兒，如果一開始Apgar score只有0到3分，10分鐘時可以進步到4分或更高的話，那99％到了7歲不會有腦性麻痺。
在挪威有一項研究，統計了出生體重至少2500g的胎兒，他們認為，如果要預測新生兒到了8到12歲時會不會有腦性麻痺，Apgar score還是很重要的。跟5分鐘時7到10分比起來，只有0到3分的新生兒有81倍的可能，日後會有腦性麻痺。他們甚至指出，如果1分鐘和5分鐘的Apgar score都在0到3分的話，危險性將高達642倍！
另外一項瑞典的研究也證實了這個結果。他們統計了100萬個新生兒，在控制生產年齡，產次，以及是否抽煙等母體因素之後，發現5分鐘時Apgar score若低於7分，腦性麻痺的可能將增加到31倍。
Asphyxia
常常有人誤以為Apgar score低，是生產時缺氧的證據。這使得American Academy of Pediatrics（AAP）在1986年時，不得不出來指正這樣的錯誤，並且在1996年時，提出了一個更正確的說明。他們認為，不應該只看Apgar score，就說新生兒的神經損害是由於生產時hypoxia（更正確的說，是asphyxia）造成。根據AAP所提出，要診斷生產時缺氧，必須符合4個條件：
- 臍帶動脈血中測得嚴重的代謝性或混合性酸血症 (pH < 7.0)
- Apgar score在5分鐘之後仍只有0到3分。
- ?? 神經症狀，如癲癇、昏迷、或低肌肉張力。
- 有多重器官衰竭的證據。
現在已經很清楚，Apgar score低跟生產時缺氧絕不能劃上等號，也很少有人會再犯這樣的錯誤。
Other Outcomes
現在，也有人在研究，Apgar score是否可以用來預測立即的罹病率。Scandinavain研究的資料顯示，生產週數大於23週，且陰道產的新生兒，1分鐘和5分鐘的Apgar score確實可以準確預測呼吸衰竭。分析270個生產的病人，5分鐘時的Apgar score小於7，比較有可能被送進新生兒加護病房，或是有新生兒敗血症。即使控制了臍帶的PH值，或是摒除胎糞的因素，Apgar score的重要性依舊沒有改變。
Utah High Risk Hearing Screening Program 把1分鐘0到4分，以及5分鐘時0到6分訂為標準來分析，發現即使標準放的寬鬆一點，Apgar score還是可以準確的預測感覺神經性聽覺喪失。
從另外一個研究來看，832名非裔美籍年輕人中，同時有母親吸煙，以及Apgar score低的個案，容易有攻擊性行為。但若把這兩項因素分開來看，就不具有統計上的意義了。
Risk Factors
出生體重
不管是足產或是早產兒，一般都認為Apgar score和出生體重有很大的關係。
出生體重低，或是特別重的新生兒，比較可能會有Apgar score低。如果再加上生產年紀、母親年紀、產次、以及抽煙等因素來比較，和新生兒體重正常者相比，體重小於1500g者會有5.3倍的機會Apgar score低；體重大於5500g者，則會有7.4倍。整體來看，和平均體重差距越大的新生兒，Apgar score低的風險越大。
出生體重小於2500g的寶寶，無論是生長遲滯、早產，或是來自低收入家庭，一樣容易會有Apgar score低的情形。
母親吸煙
目前已知，母親吸煙對胎兒的預後不好，至於是否會直接影響Apgar score，現在還沒有定論。1982年的研究指出，不管是從單一線性，或是多重分析，母親吸煙都會對1分鐘及5分鐘時的Apgar score造成不好的影響。另一方面，年紀較大、多產次的母親若有吸煙，也容易讓Apgar score略為下降（4到6分）。值得注意的是，沒有任何研究是著重於社會地位或是酒精對Apgar score的影響。
懷孕週數
由於還未發育成熟，早產兒看起來和足月產有很大的差異。28週、1100g的新生兒，膚色通常看起來偏藍，不是粉紅色，而且肌肉張力和反射明顯的較低，在Apgar score評分時，每項最多只有1分。即使呼吸和心跳很正常，最多還是只有7分。所以懷孕週數和1分鐘、5分鐘時的評分確實有關。
一項研究統計了73位產婦，懷孕周數從22到42週都有，發現皮膚顏色和懷孕週數無關。在Apgar score五項評分中，心跳速率和成熟度最沒有關係。其他評分，包括呼吸力量、肌肉張力、和反射刺激，都會隨著懷孕週數增加而上升。
所以，種種跡象顯示，不論是早產兒或是足產兒，Apgar score和懷孕週數有很大的關係。對於懷孕38週到40週的新生兒，Apgar score影響最小。從41週開始，影響才加劇，到了43週更加嚴重。
胎兒產位和生產方式
和陰道產相比，剖腹產對母親和胎兒比較危險。相反的，臀位而從陰道生產，則會有較高的危險性。許多專家發現，臀位產比較有可能造成Apgar score低。剖腹產是否會降低Apgar score則還不確定。
一項研究發現，若是單胞胎的寶寶，以頭位和臀位來比，臀位會增加2.6倍的可能，在五分鐘時的Apgar score會低（< 7）。類似的結果可以在另外一個研究中看到，小於1000g的寶寶（足月產的不算），陰道產的危險性甚至更高。丹麥的一份報告指出，臀位陰道產的寶寶，Apgar score低的可能性有15倍之高。
一項針對生長遲滯與低Apgar score的新生兒研究，以臀位陰道產和剖腹產來看，5分鐘時的Apgar score會低（< 7）比率分別為7.0及0.2。由以上種種的結果看來，臀位會降低Apgar score，相反的，剖腹產則會有保護作用。
相對來說，活產而小於2500g的寶寶，Apgar score是否會低則和胎兒體位，生產方式沒有關係。有一篇報告，在控制了出生體重、懷孕週數、母親年齡，及收入等因素，得出相對的危險性為1.29。
胎糞
在生長遲滯的新生兒，有胎糞確實也會降低5分鐘時的Apgar score。若早期排出多量胎糞，1分鐘及5分鐘的Apgar score會低。不過，胎糞的多寡則沒有太大的相關性。
麻醉
給予母親鎮靜和止痛，會降低新生兒張力和反應能力，Apgar score也就跟著降低。陰道產、單胞胎呈頭位的新生兒，硬脊膜外麻醉降低Apgar score的可能性會有2.1。有些麻醉方法可能對新生兒比較好。若是在生長遲滯的新生兒，全身麻醉的Apgar score會比其他麻醉方式低。
有一個自願剖腹產的研究，包含139位硬脊膜外麻醉以及471位全身麻醉的個案。前者不會對Apgar score有太嚴重影響（<4），後者則有6.2％會。稍微影響Apgar score的，前者佔4.3％，後者佔15.4％。
還有個研究，從837個出生體重小於1000g的新生兒發現，使用類固醇可以提高Apgar score，與懷孕週數或體重倒沒多大關係。這個發現指出，在生產過程中使用類固醇，可以減少低體重新生兒發生呼吸衰竭的可能。
其他危險因子
瑞典研究出，高齡初產婦生的寶寶，就算是足月產或是大於2500g，5分鐘 Apgar score小於七的機率還是會增高。作者認為，會造成這樣的原因很多，尤其產婦年齡越大，越容易在懷孕過程產生併發症。很多其他研究也有類似的結果。
有意思的是，和平常時間相比，非上班時間（下午五點到早上七點）或是假日（六月到八月，十二月）出生的寶寶，比較有可能Apgar score會低。這表示人力也是個重要因素。類似的研究發現，出生在晚上或是早上九點的寶寶，死亡率會高一點。
比較多男寶寶Apgar score小於7（摒除出生體重的因素）。雙胞胎也有比較高的危險會有低Apgar score，尤其是雙胞胎的第二胎，這可能是由於第二胎在子宮內延遲出生造成的。類似的原因，也可以發現單胞胎如果第二產程延長，胎兒的Apgar score平均也比較低。
母親在懷孕時如果發生問題，例如有懷孕時併發症，或是懷孕過程產生其他症狀，似乎會降低新生兒的Apgar score。不過，也是有其他的研究，認為其實母親生病與胎兒無關。
Conclusion
Apgar score在臨床上的運用，過了50年還是一樣好用。不過同時也有很多報告，認為Apgar score並不實用，而且有其侷限性。所以，在臨床上，我們必須結合現在和未來的研究結果，讓Apgar score在臨床上能發揮更大的效用。畢竟，在講求實證醫學的今天，我們必須更認真的來看待這樣一個評分系統。 |
