在過去，當懷疑婦女罹患子宮外孕，首要的目標在於如何及早診斷、及早治療，以避免大量出血，造成休克，甚至危及生命。至於治療的方式就是輸卵管切除。然而，切除輸卵管往往造成婦女不易受孕力，甚至終身不孕。現在由於超音波醫學的進步，hCG的運用，再加上腹腔鏡手術的進步，保命已不是問題，要如何保住生育能力才是婦產科醫師的挑戰。
在此，僅就子宮外孕的治療原則作一簡單的介紹。
非保守性手術治療→輸卵管切除術(Salpingectomy)
輸卵管切除是最傳統的治療方式，常會造成婦女終生不孕的宿命。尤其當第二次子宮外孕發生時，總會令人扼腕。因此，只建議在以下不得已的情況時才施行。
- 絕對適應症
a. 輸卵管已破裂，同時難以修補。
b. 子宮外孕是發生在IVF-ET後，且輸卵管原本就有水腫變化。
c. 瀕臨或已休克病患需快速止血。
- 相對適應症
a. 輸卵管已嚴重受損，預估會再度子宮外孕。
b. 嘗試保留輸卵管，卻出現難以控制的出血。
c. 同一輸卵管再度子宮外孕。
d. 準備接受IVF-ET的病患。
e. 不再生育的婦女。
f. 結紮殘留端子宮外孕。
保守性手術治療：由於子宮外孕目前已能提早診斷，加上手術的進步，因此如何保留外孕的輸卵管，已是面對子宮外孕時婦產科醫師該先深思的方向。尤其對一個尚有生育需要的婦女，保有生殖功能是非常重要的。
進行手術前要先了解病人對生育的需求，同時也要跟病人諮詢手術保留輸卵管的可行性及日後子宮內懷孕、再度子宮外孕的機率。根據Mage等人在1990的150例經驗，有65% (97/149)的病人接受保守性手術治療後子宮內懷孕；有17%(25/149)的病人接受保守性手術治療後再度子宮外孕。此外，根據統計，手術的失敗率約在2-10%左右。主要是妊娠組織無法完全去除，而需再次手術。少數合併術後出血而需再度手術。
所謂保守性手術治療，就是只把懷孕組織移出輸卵管，而儘量不去傷害到輸卵管。當然能否達成這個目標，就視當下情況而定了。因此當放入腹腔鏡後就要作以下的評估：
- 輸卵管是否已破裂？
- 外孕位於輸卵管何處？(interstitium, isthmus, ampulla, or fimbria ?)
- 外孕組織的大小？(是否大於5公分？)
- 是否有其它沾黏影響操作？
- 是否有難以控制的出血？
手術的步驟
- Preventive hemostasis：以vasopressin (5IU/20ml)注射在mesosalpinx可以暫時使術野中血流量減少，以利手術進行。但這暫時性的作用有時反而造成��止血不完全而增加了手術後出血的可能性，因此有人不建議使用。此外，若vasopressin直接打到血管內，也會造成血壓急速上升，所以務必要做到血管外注射(extravascular injection)。
- Salpingotomy：可沿著mesosalpinx的對側 (Anti-mesosalpinx proximal portion)同時靠近子宮端的外孕突起上做10-15mm的直線切口。通常切開luman後內含的gestational tissue會自然彈出。再以suction irrigation及forceps加以移除。在著床部位通常不易完全移除，且不易止血。此時可用Bipolar來燒灼止血。同時可用MTX (20mg)做局部注射。至於Salpingotomy的切口可以不用縫合。若外孕的組織是位在fimbrial end，可不需做切開，直接移除gestational tissue並加以止血即可。
- 結束手術前要注意檢查是否已把輸卵管內清除乾淨，並徹底把骨盆腔內的血塊及殘留物沖洗乾淨，並切記檢查對側輸卵管。
- 手術後隔天可Check hCG，之後也是以hCG來follow，可每週follow一次，直到hCG降到正常值以下。
此外，根據子宮外孕在輸卵管的位置，也有不同的手術考量。
Ampullary (and infundibular) pregnancy
絕大部份的子宮外孕都在此發生。建議採取linear salpingotomy by laparoscopy來保留輸卵管：
- 在外孕的輸卵管對側於入grasping forceps來固定輸卵管。同時避免使用會造成輸卵管受傷的forceps。
- 沿著輸卵管上緣(mesosalpinx對側)作一直線切口，切口在gestation sac近端(proximal end)且需足以讓內含之懷孕組織彈出。
- 此時再以suction或forceps來移除這些懷孕組織。之後以N/S或L/R加以沖洗，勿使殘留。
- 止血可以使用電燒或雷射。若出血不易控制，可把5IU的vasopressin加在20ml的saline後直接注入mesosalpinx。
Salpingotmy的傷口是否需縫合，仍有些許爭議，然而已有許多報告指出，手術後用HSG追蹤發現，即使沒有縫合，輸卵管的癒合及通暢性與有縫合者沒有差別。
Isthmic tubal pregnanry
在這個部位的子宮外孕要使用Salpingotomy來保留輸卵管較不容易。主要原因是此處管徑狹窄，即使只作Salpingotomy，日後輸卵管可以通暢的比例很低。同時此處止血不易，較易造成大量失血。在病理切片下常常可發現到Trophoblast tissues經常不只侵犯lumen而已，也常侵犯到muscularis及serosa。因此不管輸卵管是否已破裂，都可以施行分段切除(Segmental resection)。分段切除的方法就是先用grasping forceps固定住輸卵管，再以雙極電燒燒灼輸卵管上外孕部位的兩端及其下的mesosalninx即可。
Cornual tubal pregnancy
子宮外孕中，惟一可能改成剖腹探查手術的情況，除了大量出血外，就是cornual pregnancy。幸好cornual pregnancy的發生率也最低。然而，此處的子宮外孕，都需手術切除輸卵管，甚至還需切除部分的子宮肌肉層。因此使得日後病人懷孕出現子宮破裂的危險性較高。此外，有人嘗試在切除子宮角後再把輸卵管植入子宮作接合手術。但是截至目前為止，治療效果並不好。假設外孕的部份是在子宮角較外側 (distal portion of the intrauterine tube)，則在腹腔鏡下可考慮先局部注射vasopressin (5IU/20ml saline solution)再行切開，然後以suction 及irrigation的方式儘可能清除gestational tissues，再以coagulation燒灼著床部位來止血。然後再局部注射MTX (20ml)在著床位置。如此也可以保住輸卵管。術後則需定期追蹤hCG。
結論
由於診斷方式以及腹腔鏡手術的進步，使得外孕婦女保留輸卵管成為可行，而且也有不錯的成功懷孕率。當然術後懷孕率的評估並不容易。因為會同時受到骨盆腔內狀況、對側輸卵管狀況及其它造成不孕因素，包括男性因素等的影響。然而，至少保留了輸卵管，可為婦女提供了一線生機。 |
