台北院區 生殖內分泌科 助理教授 江其鑫 醫師

前言

排卵刺激反應的好壞與取卵的數目及卵子品質有關！但是排卵刺激反應是否能事先預測呢？哪些人會低排卵刺激反應？哪些人的排卵刺激高到不可測？如果能事先知道排卵刺激反應的好壞，是否有些治療能夠改善？ 以下就來好好討論。

低排卵刺激反應

低排卵刺激反應就是接受大量的、或是延長天數的排卵刺激藥物治療後，打hCG當天的濾泡數小於五顆、取卵數小於三顆、或是直接就被取消本次的治療週期。低排卵刺激可能的原因有初始卵泡﹙primodial follicle﹚消耗過快、如早發性停經，初始卵泡大量喪失、如卵巢部份或全切除及接受化學治療的病人，對初始卵泡或是其他卵泡上的濾泡刺激賀爾蒙﹙FSH﹚的接受器﹙receptor﹚不反應、如基因突變或是體內有對抗接受器的抗體存在，體內的自體免疫抗體對抗任何與生殖相關的內分泌組織及卵巢組織包括卵泡及其周邊血管、如自體免疫疾病等，環境污染；如戴奧辛等長效型類女性荷爾蒙污染造成下視丘、腦下垂體、卵巢功能失調等。綜合來說就是早發性停經、卵巢手術過、接受化學治療的病人、自體免疫疾病、前次排卵刺激反應不好者都應注意可能會有排卵刺激反應！

檢查低排卵刺激反應的工具有病人年齡，病人病史﹙卵巢、自體免疫、內分泌及月經異常疾病﹚，超音波測腔室卵泡數目、卵巢體積、基礎子宮動脈阻力、卵巢內血管血流速度，以藥物﹙口服排卵藥clomiphene test、排卵針gonadotrophins stimulation test﹚嘗試性的刺激卵巢來抽血驗荷爾蒙的變化、基礎荷爾蒙值﹙D3 FSH, D3 LH, D3 E2﹚、及必要時做染色體檢查。如此就可以詳細判斷病人的排卵刺激反應！如何治療低排卵刺激反應？

• 妥協性的方法﹙口服排卵藥clomiphene加上排卵針gonadotrophins做人工授精或試管嬰兒﹚。

• 形口服排卵藥﹙lectrozol加上人工授精﹚。
• 型針劑型排卵刺激方法如：超短效型﹙ultra-short protocol﹚性腺刺激激素類似劑﹙GnRHa﹚加上性腺刺激激素﹙FSH或hMG﹚排卵刺激法，目前不用。
• 效型性腺刺激激素類似劑﹙short protocol﹚加上性腺刺激激素﹙FSH或hMG﹚排卵刺激法，目前較少用。
• 腺刺激激素抑制劑﹙GnRH antagonist； GnRHanta﹚加上性腺刺激激素﹙FSH或hMG﹚排卵刺激法，效果可能與長效型性腺刺激激素類似劑加上性腺刺激激素﹙FSH或hMG﹚排卵刺激法相當或是較差一點，目前仍有待定論。
• 燃性﹙co-flare﹚性腺刺激激素類似劑﹙GnRHa﹚及性腺刺激激素﹙FSH或hMG﹚共同使用，類似短效型性腺刺激激素類似劑﹙short protocol﹚排卵刺激法，目前效果仍有待定論。
• 燃性﹙micro-flare﹚合併最低劑量避孕藥及非常微量性腺刺激激素類似劑﹙GnRHa﹚及性腺刺激激素﹙FSH或hMG﹚共同使用，目前效果也仍有待評估。
• 本上最常使用的仍是長效型低劑量性腺刺激激素類似劑﹙GnRHa﹚加上性腺刺激激素﹙FSH或hMG﹚排卵刺激法﹙long protocol low dose GnRHa﹚。
• 成熟卵體外胚胎成熟術﹙in vitro maturation, IVM﹚也可使用於低排卵刺激反應的病人上，在週期被取消之前就取出不成熟卵做體外培養再植入子宮，有人報告約有37%的懷孕率。
• 於年齡大的或是低排卵刺激反應的病人，卵核置換﹙nuclear transfer﹚及卵質﹙cytoplasm transfer﹚或粒腺體移植﹙mitochondrial transfer﹚牽涉到人類基因改造，目前法律仍未准許。

高排卵刺激反應

高排卵刺激反應就是接受排卵刺激時，卵巢發生過度刺激導致濾泡數目及取卵數目特別多，且病患於接受卵巢刺激當時或是取卵後容易發生卵巢過度刺激的併發症如腹痛、卵巢漲大、腹水、肋膜積水、呼吸困難、尿量減少的機會很高且可能有危險。高排卵刺激反應主要發生於有多囊性卵巢﹙polycystic ovarian syndrome；PCOS﹚體質的病人上。

這類病人臨床上較可能有月經次數少﹙oligomenorrhea﹚、排卵少、體重較重、多毛症狀，當然也有些身體很瘦的病人也會發生。這類病人的超音波檢查常會發現卵巢內有許多不排出的小濾泡﹙2-10 mm﹚，稱為necklace sign，這些小濾泡有可能於接受排卵刺激時發生一次全部被誘發排卵的爆炸性現象稱為卵巢過度刺激。或是卵巢中央髓質部分有明顯超音波回聲﹙central echogenecity﹚。生化檢查上可以有較高的LH/FSH ratio；通常大於2，或是男性荷爾蒙值較高，大約40%的多囊性卵巢病人有胰島素耐受性﹙insulin resistance﹚，胰島素耐受性可用葡萄糖鉗制法﹙glucose clamp﹚，雖然準確卻費時費力。或是用空腹胰島素濃度大於20 U/mL，或是空腹葡萄糖/空腹胰島素比值小於4.5來做診斷。高排卵刺激反應的治療可用metformin一天三次，持續三個月，改善胰島素耐受性及排卵狀況，佐以人工授精或試管嬰兒可增加懷孕率。

另外也有人使用抗男性荷爾蒙避孕藥及性腺刺激激素抑制劑﹙GnRHanta﹚及基因工程性腺刺激激素﹙rFSH﹚排卵刺激法加上試管嬰兒可改善卵子品質、減少卵巢過度刺激、及不減少懷孕率，但仍須進一步研究才有定論。不成熟卵體外胚胎成熟術也被用在高排卵刺激反應或多囊性卵巢的病人身上，一般約50%的不成熟卵晶體外培養後可達成熟卵，約22%可達囊胚期的胚胎。整體來說，取到十個以上的不成熟卵，懷孕率約26%，取到六到十個的不成熟卵，懷孕率約19%，取到一到五個的不成熟卵，懷孕率約12%。