林口院區 婦女泌尿科主任 王 誠醫師

　　過動性膀胱的治療可分侵襲性與保守治療兩種。前者有神經調節器之植入（neuromodulation）與膀胱擴大術（angmentation cystoplasty）後者有行為療法、藥物療法與包括骨盆底肌肉訓練、生物回饋與電刺激的物理治療（physiotherapy）。最近翻到一篇紐約大學醫學院泌尿科Victor Nitti在J. Urology寫的社論。Nittiy在婦女泌尿學所下的功夫，由過去他J. Urology所發表的論文的質與量可見一斑。藉這個機會把這篇文章部分摘譯以嚮讀者。

　　膀胱過動症是一個臨床症候群的名詞，指有頻尿、尿急迫等症狀並可能合併有急迫性尿失禁。它是一個麻煩的情況而且盛行率很高，由於有各式各樣不同的程度，所以要評估真正的盛行率是很困難的。急迫性尿失禁是膀胱過動症候群中最難纏的，保守估計已經影響超過六百五十萬的美國人口。雖然膀胱過動症可以是一個感覺或是動作，急迫性尿失禁幾乎可以確定是逼尿肌發生不自主的收縮，包括逼尿肌不穩定、反射過度、或低順應性。目前已有一些針對不穩定膀胱從保守到積極的治療。保守治療的第一線包括行為療法、藥物治療、及物理治療（骨盆底肌肉運動、生物回饋訓練、及電刺激等）。縱使保守治療有一個明確的失敗率，許多病人都不願接受更積極的治療，例如膀胱神經切除和膀胱擴大整型術。

　　不穩定膀胱理想的保守治療不只對大部分病人有好處，而且應該能有效的改善生活品質。不幸的是理想的保守治療並不存在。雖然藥物治療可能有效，但是大多數的人對治療沒有反應。而且大多數的人無法忍受副作用，現在的藥物距離理想治療還有一段距離。一個明確的事實是最近新開發的藥物對我們治療不穩定膀胱有幫助；一種新藥例如tolterodine tartrate，有較小的副作用，尤其是對口乾舌燥。廣泛的釋出tolterodine和oxybutynin使病人更容易服藥，將有助增加適應性。而且藥物穩定的狀態和濃度可以減少副作用。然而就我所知沒有任何新藥可以應付對抗乙醯膽鹼素（anti-cholinergics）沒有反應的病人。

　　Davila表示經皮吸收的oxybutynin對急迫性尿失禁比口服有效，而且有較小的副作用，尤其是對口乾舌燥。副作用的減少可能是藥物濃度不高及減少活化代謝物所致。訊息顯示經皮吸收可以對膀胱有抗乙醯膽鹼作用及較少副作用，作者並沒有指出對口服的oxybutynin無效的病人會對經皮吸收的反應。因此，經皮吸收似乎對那些對oxybutynin標準治療劑量有反應，而對口乾舌燥無法忍受或需高口服劑量的病人十分合適。

　　Soomro對逼尿肌不穩定造成膀胱過動症的病人，做經皮神經電刺激和口服oxybutynin的比較。作者謹慎地列出兩種治療，在主觀參數和尿動力學參數的改善。雖然這是交叉研究，缺點是缺乏對照組。其他顯示對物理治療（包括生物回饋訓練輔助行為療法）和藥物治療相比有相似的效果。有趣的是在Soomro的研究有50%的病人對兩者治療都有效，包括25%只對oxybutynin和10%只對經皮神經電刺激。這個結果顯示可能有一部分對藥物治療沒反應的病人，將會對神經刺激或合併治療有效。不巧的是作者並沒有列出，長期的效果和經皮神經電刺激的適應性。雖然六週可能對初期效果時間夠長，可是對長期效果時間卻不夠久。而且，缺乏對照組，使我們很難知道治療的效果或是因為其他因素的影響，例如行為模式改變、限制水份、或增加意識。Burgio最近發現結合物理和藥物治療，對於年紀大、居家的急迫性尿失禁婦女是有效的。

　　我們已經遇到保守治療的僵局，而且已經做一些改善來減少藥物治療的副作用。我猜將會有持續的研究，去找出對泌尿道更有選擇性的抗乙醯膽鹼藥來改善效果。同時也要持續努力去改善物理治療的方式，使療效更佳。然而，我相信下一步治療膀胱過動症的進展，將會是改變藥物治療；不是針對作用器官的抑制作用，而是藉由不同機轉。例如，有一些樂觀的前景在vanilloid antagonists上，例如capsaicin和resiniferatoxin，和作用在解尿循環的輸出端。這些膀胱內複合物可能不是最後的答案，但它們卻提供一個，關於如何抑制不穩定膀胱新的想法。

　　複合物作用是相似的機轉，而且藉由解尿循環的中央抑制可提供一個新的治療不穩定膀胱的方法。我們希望神經調節會改善成微創治療，增加泌尿科醫師及病人的接受度。雖然我們最近，在保守治療膀胱過動症和急迫性尿失禁已經達到長足的進步，也許小階段的成功是更合適的說法。然而，我們持續在這些治療問題上的小進步是很重要的─它將來可能成為大突破。