林口院區主治醫師梁景忠

肇因

　　美國Olsen等人的報告指出：11﹪的婦女在一生中需要接受尿失禁或骨盆臟器脫出的手術，而這些人當中1/3的機會需要有第2次的開刀，可見這兩類骨盆底功能不良的病患不但多，要是處理不謹慎則可能會復發，特別是嚴重的脫垂更需要完備的治療前評估，才會得到最好的結果。

　　泌尿生殖道脫垂對尿道的影響應該有：拉扯後尿道壁，使尿道口張開發生尿失禁；壓到尿道引起尿路阻塞；或是改變腹壓正常傳導到尿道。臨床上輕中度脫垂的婦女經常合併有應力性尿失禁，然而嚴重的脫垂卻很少有漏尿的出現，這可能是尿道受到脫垂的影響，而無法顯現出漏尿的情況；一旦接受脫垂的部位在手術後解除，繼之而來的漏尿可能會成為病患與醫師之間誤解的起源。

脫垂合併高比率漏尿

　　治療嚴重脫垂前需要找出是否有被掩蓋的漏尿，也就是所謂的隱藏性尿失禁（occult urinaruy incontinence）並加以治療，才能讓病患的症狀得到完全的緩解。先前幾個報告顯示：15-80﹪嚴重脫垂的婦女在尿動學檢查後會發現有尿失禁，而大多數檢查者會使用合適的子宮托（pessary）將脫垂回復到正常的解剖位置，如此可以模擬矯治手術後膀胱尿道的功能與解剖位置。也有人利用挾紗布或棉球的鉗子，或是採用單葉式的張開器把脫垂外露的部分推回去，不過沒有子宮托方便。

　　一旦在手術前發現脫垂合併有隱藏式的尿失禁，在處理脫垂時可能需要採用預防性尿失禁手術。Borstad等人以Manchester手術當作治療脫垂的唯一方法，在不加做任何尿失禁治療下對1組婦女做前瞻性研究，結果有22﹪的婦女術後出現尿失禁。因此，在進行脫垂手術前安排尿動力學檢查，如果有隱藏式或是屬於明顯的尿失禁，同時安排一個尿失禁手術應該是合理的做法，然而要選用何種預防性尿失禁手術則仍有爭議。

適當的預防性尿失禁手術

　　100多年來，尿失禁的手術不下三、五百種，哪種是最好的選擇要依據尿失禁的種類、病人的意願，以及醫師的個人專長而定。2篇大型的文獻回顧發現：恥骨後的陰道懸吊術（colposuspension）與懸帶術（sling）有較恆定且超過80﹪的長期成功率。目前大多數的專家認為，陰道懸吊術適用在應力性尿失禁的尿道過度移動（hypermobility）；至於內括約肌缺損（ISD）則是以懸帶術為主。有人把懸帶術用在所有種類的尿失禁上，結果有不錯的成功率；然而，將膀胱頸陰道懸吊手術使用在ISD的病患身上，則有很高的失敗率。

　　基於陰道懸吊術與懸帶術有不少的術後併發症：逼尿肌不穩定、解尿困難、下腹疼痛、傷口感染，以及術後容易出現小腸、膀胱與直腸脫垂。因此研發一種傷口小、術後復原時間短、長期效果良好的尿失禁手術似有必要。瑞典Ulmsten在1996年發表一種微創傷口尿失禁手術－TVT，是目前國內外非常風行的手術。以1條prolene帶子鬆鬆的圍繞在中段尿道處，在沒有張力下讓病患的尿道在使力時不會下掉。Nilsson與Rezapour分別就不同種類的尿失禁使用TVT，追蹤5年的結果都有很好的成功率；初發性尿失禁85-88﹪；混合型尿失禁81-85﹪；復發性尿失禁84﹪，以及ISD或低的尿道關閉壓74-78﹪。手術後的併發症相當低：傷口痛（0.016﹪）、傷口感染（1﹪）、陰道erosion（0.01﹪）、尿道erosion（0.005﹪）、尿急（1-15﹪）、解尿困難（1-7﹪）、恥骨後血腫（1-6﹪），以及血管受傷（0.0016﹪），大都是小的併發症。

　　Gordon與Groutz為主的研究群在1999、2000、2001年採用相同的研究方法，各取30名生殖道脫垂合併隱藏性尿失禁的婦女，在接受陰道修補或子宮摘除手術時，分別以Kelly plication、Stamey needle operation與TVT做研究。這3篇前瞻性研究的結果分別是：Kelly plication組在術後50﹪出現臨床上尿失禁症狀，37﹪有尿動力學的漏尿，初發性逼尿肌不穩定10.5﹪。Stamey組在術後37﹪有尿動力學的漏尿，23﹪有臨床上尿失禁症狀。TVT組30名婦女完全沒有臨床漏尿，3名有尿動力學漏尿，初發性逼尿肌不穩定有13﹪，無臨床膀胱開口阻塞。似乎TVT合併骨盆臟器脫垂是一項成功率高，術後併發症少的手術，很適合被選為預防性的尿失禁手術。

其他考量

　　處理嚴重的脫垂時，經陰道將子宮切除，在年長的婦女是比較常用的方法，不只是經陰道比經腹部切除子宮的併發症少，而且可以同時修補其他脫垂的部分。如果病患尚屬年輕，也可以選擇其他懸吊子宮的修復手術取代子宮摘除術，再加上一種常用的尿失禁手術，如TVT，Needle Suspension或是懸帶術，可以同時治療脫垂合併尿失禁的困擾。由於TVT有部分負擔的缺點，以及是一個研發不到10年的新手術，因此有些醫師會選用其他的方法，比如我們先前提出改良Raz尿失禁手術加上雙側恥骨子宮頸筋膜閉合術，也得到相當不錯的效果。另外，如果病人有其他婦科病灶需要開腹手術，比如有很大的肌瘤，或是惡性腫瘤，其尿失禁則採用colposuspension或懸帶術較合理，而脫垂則視情況可選用經陰道或經腹部的手術方式，大體上以同一處傷口做兩項手術是較佳考量。

　　 一般而言，脫垂手術加上經陰道尿失禁手術的好處包括：兩項手術同時由陰道傷操作、降低不同部位傷口交互感染、避免因換姿勢而延遲手術，順便修補膀胱脫垂，以免術後出現其他骨盆臟器脫出。合併Sacrospinous ligament fixation與尿失禁手術曾被Bump與Sze應用在嚴重脫垂加上尿失禁婦女身上。結果發現，在術後1-5年間有16-92﹪出現膀胱脫垂；另外，小腸脫垂的比率也不少。這正印證了Bonney在1934年提出的理論：手術造成陰道移向上或向後，會使病患容易出現代償性的異常。

結語

　　在規劃脫垂手術前必須對骨盆構造充分了解，同時安排尿動力學檢查以排除尿失禁的可能性，以免治好了脫垂卻出現了漏尿；另外也要避免不必要的預防性手術，沒有症狀的輕微脫垂就順其自然吧。

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