林口院區吳彥靜醫師／ 主任 張廷彰 校閱

Overview

儘管台灣近年來對於子宮頸癌前病變提早發現診斷有明顯的增加，在1998年，仍有2796個侵襲性子宮頸癌的新案例，並有1017人因而死亡。（行政院衛生署，2002）。子宮頸抹片是早期診斷子宮頸病變的有效方法，本子宮頸癌篩檢共識希望對於異常子宮頸抹片的評估與子宮頸癌前病變的處理提供具體的方向。

子宮頸抹片篩檢

1. 頻率：
   台灣婦產科醫學會建議，30歲以上或已有性行為的女性，均應每年接受子宮頸抹片檢查與骨盆腔內診。1995年 美國婦產科學會( American Collage of Obstetricians and Gynecologists ) 建議有一項以上危險因子的婦女（危險因子包括：愛滋病毒HIV或人類乳突病毒感染、過去有子宮頸表皮化生不良(cervical dysplasia) 、子宮頸癌、子宮內膜癌、陰道癌或會陰癌者、本人或其配偶性對象複雜者…）。強烈建議每年至少一次抹片。65歲以上仍需繼續抹片。台灣目前仍然是子宮頸癌好發國家，有性行為的婦女，無論有無危險因子，均應每年接受抹片檢查。
2. 首次篩檢：
   包括內診及抹片，子宮頸有任何可見之病變都應切片檢查。因為在肉眼可見的子宮頸癌，抹片報告可能為陰性或只是呈現輕度不正常細胞。對於子宮頸正常而且抹片也正常的婦女，後續的篩檢就如前面所提。若抹片報告為品質不佳,則應重新抹片一次。有感染者應在治療後才抹片。
3. 子宮頸上皮細胞異常：
   a.Atypical Squamous Cells of Undertermined Significance (ASCUS)：子宮頸抹片報告為ASCUS者，應3-6個月後追蹤抹片。若連續兩次抹片正常，則可改為每年一次。若連續的抹片檢查為持續的ASCUS，或 Low grade squamous intraepithelial lesion ( LSIL )，或 high-grade squamous intraepithelial lesion ( HSIL)，應做colposcopy。對於懷疑有子宮頸病變的病患或無法如期追蹤的婦女，也可以直接安排colposcopy。
   b.Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion：若抹片檢查為LSIL，陰道鏡為最適當的檢查。其他代替方案為每3-6個月重複的抹片檢查或檢測human papilloma virus (人類乳突病毒)。LSIL 病灶有相當比例會恢復為正常。若無立即colposcopy而3-6個月重複抹片的結果還是ASCUS，或仍有LSIL或HSIL，則應立即接受colposcopy。
   c. High-grade Squamous intraepithelial Lesions：所有HSIL婦女應立即接受colposcopy。
   d. 人類乳突病毒檢查：在目前尚缺乏大型前瞻性臨床試驗的證據下，目前認為對於ASCUS之病人，人類乳突病毒的檢測並不適合成為常規的檢查。目前由National Cancer Institute-sponsored ASCUS Low-grade Triage Study (ALTS trial)的臨床試驗將ASCUS及LSIL的病人隨機分成三組（立即做colposcopy、人類乳突病毒檢測或僅追蹤觀察），不久後將可有進一步的結果報告。惟這些檢查在我國進行的相對成本效益以及病患的接受度仍然必須列入考慮。

陰道鏡

1. colposcopy合併陰道鏡下切片已成為評估子宮頸抹片異常的主要方法。在陰道鏡下，子宮頸可放大10到16倍。看之前將4%之acetic acid溶液塗佈在子宮頸上。觀察其顏色變化及血管增生的情形，有必要時予以切片。
2. 若檢查中可見完整的squamocolumnar junction，則稱此檢查為satisfactory colposcopy，如此則不需endocervical curettage ( ECC )。若有滿意的colposcopy且經切片證實為CIN I 者，則不需治療，只需3-6個月後重複抹片即可。大多數的人可恢復為正常 ( Holowaty et al, 1999)。若CIN I 持續12個月或以上，則考慮給予治療。 再次的抹片檢查結果是HSIL時，需立即colposcopy。若CIN I 之後，重複的抹片連續2次皆為正常時，可恢復為每年抹片一次。
3. 若cx biopsy結果為微襲性子宮頸癌，則需conization來切除transformation zone。這樣一來可確認子宮頸癌侵犯的程度以作為分期及後續治療的重要參考。若colposcopy為不滿意者（transformation zone無法完全顯示），除cx biopsy還需ECC。若兩檢體都為陰性，則應於6個月之後再接受抹片檢查。若子宮內頸搔刮結果為CIN II或CIN III，則需cold-knife conization或LEEP以確定診斷( Naumann et al, 1994)。若原始抹片檢查ASCUS/LSIL，而cx biopsy為陰性且子宮內頸搔刮為CIN I者，應於6個月後重做抹片。
4. 若在colposcopy為不滿意的情況下，cx biopsy為CIN II或CIN III，且ECC結果為陽性者，應以cold-knife conization或LEEP來做確認診斷。此一情況下，ECC結果為陽性者，並不適合接受ablative therapy (Laser或cryotherapy )。若ECC結果為陰性者，則可考慮以各種方式治療 (conization , Laser or cryotherapy) 。對經由cold-knife conization或LEEP確認診斷為CIN III者，可考慮hysterectomy。

High-grade Squamous Intraepithelial Lesion

1. 所有Pap smear為HSIL者，均需立即安排colposcopy，若有可見病灶則應立即切片。若為CIN II or III，需以cold-knife conization、LEEP、cryotherapy或laser ablation治療。Conization若為CIN III，可考慮hysterectomy。
2. 對於所有Pap smear為HSIL且colposcopy為unsatisfatory。若ECC結果為陽性者，應以cold-knife conization或LEEP為確認診斷。若ECC結果為陰性且cx biopsy為陰性或CIN I時，可於3-6個月後追蹤抹片即可。

CIN 治療後之追蹤

1. 對於CIN不論以何種方式治療後（cold-knife conization, LEEP (Margin free )）， cryotherapy或laser ablation ( margin unknown)，均應於3-6個月之後追蹤抹片。若之前cold-knife conization或LEEP的檢體已無病變，而之後3-6個月追蹤之抹片結果亦為正常，則可回復為每年抹片一次。
2. 若3-6個月之後追蹤的抹片報告為陰性或ASCUS，或 LSIL，則應於3-6個月後再作一次抹片。此次抹片若為正常則可改為每年一次。
3. 若追蹤之抹片結果持續為ASCUS，或LSIL，則每3-6個月追蹤一次抹片。當結果發現為ASCUS或LSIL時，則考慮colposcopy。
4. 若追蹤之抹片結果為HSIL，則應立即安排colposcopy。
5. 若病人因CIN接受cold-knife conization或LEEP而margin positive時，應於3-6個月之後抹片追蹤。並考慮加做ECC。若追蹤之抹片報告為正常且原來僅為CIN I，則可回復為每年抹片一次。若原始cold-knife conization或LEEP的報告為CIN II或CIN III，則應每3-6個月抹片一次直到有連續兩次抹片結果皆為正常，則可改為每半年至一年一次抹片。
6. 對於接受過cold-knife conization或LEEP的病人，若再追蹤抹片時發現有LSIL或HSIL，應安排colposcopy。若接受過cold-knife conization或LEEP的病人持續有CIN的表現，可考慮hysterectomy。

Atypical Glandular Cells of Undertermined Significance ( AGCUS)

1. 約有45﹪抹片為AGCUS者，其子宮頸在臨床上真正有病變(Veljovich et at, 1998)。其可能為CIN、cervical carcinoma in situ及Em cancer。有鑑於此，凡抹片為AGCUS者，均應接受colposcopy及ECC檢查。若cx biopsy及ECC皆為陰性，則應6個月後追蹤抹片或視個別需要於予定期抹片追蹤。
2. 若抹片檢查為AGCUS且抹片中亦呈現子宮內膜細胞，於40歲以上或有罹患子宮內膜癌之危險因子者（如肥胖、補充雌性素者、多囊性卵巢症候群者、接受Tamoxifen治療者、或長期不排卵者）均應安排子宮內膜超音波檢查或子宮鏡檢查。對於有懷疑子宮內膜病變者，應安排Em biopsy或ECC。
3. 若cx biopsy或ECC為CIN ( I, II, III)或adenocarcinoma in situ，必須進一步施行conization。然而若在colposcopy為滿意的情況下，cx biopsy為CIN I且ECC正常者，可於6個月後追蹤抹片。
4. 對於抹片為AGCUS且cx biopsy或ECC有異常者，應接受conization來確認診斷並治療。對於adenocarcinoma in situ者，使用LEEP常使檢體邊緣仍有病變細胞殘留(Adozi et al, 1999)。有鑑於此，對於懷疑為adenocarcinoma in situ者，或許cold-knife conization較為適當。
5. 抹片為AGCUS，而cold-knife conization最後報告為CIN I, II或III，則cold-knife conization可視為完整之治療。6個月後追蹤抹片即可。而經cold-knife conization診斷為adenocarcinoma in situ者，其治療方式取決於是否仍想生育。最根本的治療為子宮切除，若病人仍想保留生育能力，而其cold-knife conization檢體邊緣亦無殘餘病變者，則可以每6個月Pap smear一次及ECC檢查來追蹤。
6. 切下來檢體margin free並不能排除仍有adenocarcinoma in situ病變存在的可能。根據統計，在之後切下來的子宮標本中，約有30﹪仍有殘餘的病變組織(Wolf et al, 1996)。若cold-knife conization檢體邊緣仍有不正常腺體細胞存在，強烈建議應該將子宮切除。另外替代方案為3個月後再作一次conization。

懷孕中的colposcopy

對於懷孕者，為避免影響懷孕，ECC不建議施行，其餘colposcopy的建議及追蹤皆與一般人相同。懷孕時cx biopsy是安全的。對於CIN的治療應延至生產後，若懷孕早期就已證實為CIN II或III，應考慮在懷孕後期再作一次colposcopy來評估是否有惡化的趨勢。