前言
根據2002年台灣衛生署的資料，在1998年共有5891例子宮頸癌新病例，包括侵襲性癌症及原位癌。佔了癌症第一位排名，粗估好發率為每年十萬名婦女佔了55.41位，2796例為侵襲性癌症，其餘3095例為原位癌，同年度死亡數為1017例，為女性因癌症死亡的第四名。全球年度發生率為371,000名，年死亡率為190,000，是全球女性常見癌症第三名(Parkin et al, 1999)。大部分的病例(78%)發生在開發中國家，在那裏子宮頸癌是第二常見癌症死因。
最明顯可見在開發中國家，死亡率的下降，被認為是因為有效篩檢的結果。人類乳突狀病毒(HPV)被認為是造成子宮頸癌形成的最重要因子，在子宮頸癌的發生率和族群中HPV的盛行率之間顯示出關聯性。
在子宮頸癌高發生率的國家，HPV盛行率約10-20%，然而在低發生率的國家，約5 -10﹪(Parkin et al, 1999)，其它與子宮頸癌有關的危險因子有抽煙史、產次、口服避孕藥的使用，最早發生性行為的年齡，性伴侶人數以及性病史。
就定義來說，這臨床規範不能不聯合所有可能的臨床變數，且不能假裝欲取代好的臨床判斷或病人個別考量。大部分的規範乃是基於National Comprehensive Cancer Network (NCCN)對於子宮頸癌的臨床規範。
診斷和檢查
早期子宮頸癌常與水樣狀陰道分泌物，性交後出血或間歇性出血有關，這些早期症狀經常為病患忽略，有些小的侵襲性子宮頸癌甚至沒有症狀。因為子宮頸對醫師的可近性，子宮頸抹片與切片通常能得到正確的診斷，假如子宮頸切片不足以確認侵襲程度或是顯微侵犯疾病的正確評估需要時，圓錐狀切片是被建議的。
在非侵入性檢查的價值，例如腎盂攝影intravenous pyelography (IVP)或淋巴攝影lymphangiography versus電腦斷層computed tomography (CT)或核磁共振magnetic resonance imaging (MRI)有不同的意見，在麻醉下實行膀胱鏡和/或直腸鏡檢查來定適當的期數也是一個不被認同的主題。為了測量基質侵犯的深度及變大的淋巴結，MRI和CT在侵襲性子宮頸癌經常被用到。
這個規範只涵蓋子宮頸鱗狀上皮癌及腺癌，而其他細胞型態如neuroendocrine small cell tumors, glassy cell carcinomas並不包含在內。
期數
非侵入性放射性影像檢查對於子宮頸癌期數在本世紀經常被使用來偵測遠處轉移及原發腫瘤的大小尺寸，The Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)限制影像檢查在胸部X光(chest x-ray)、腎盂攝影(IVP)及鋇劑大腸攝影(barium enema)。子宮頸癌的期數主要仍是以臨床評估為主，這個規範採用1994 FIGO定義及期數系統(Table 1)。
直到今日，FIGO定義分期IA可被認為是只有顯微侵犯；分期IA1包括侵犯性癌伴隨基質侵犯至3毫米(mm)，分期IA2包括基質侵犯大於3.0毫米(mm)但不大於5毫米(mm)，而分期IA1和IA2都需要癌平行延伸不超過7.0毫米(mm)。有淋巴血管間隙侵犯(LVSI)是重要的，即使這不改變FIGO期數，FIGO沒有將LVSI剔除在外，因為在病理醫師間要重複看到LVSI是有困難的。有些組織成員認為有LVSI存在應排除在分期IA1的治療常規外。既然提供extrafascial hysterectomy是可行的，這個規範就不特別討論LVSI在期數的考慮。
淋巴攝影(lymphangiography)，核磁共振和/或電腦斷層或許可以幫助治療計畫，但對於定期數的目的並不被接受。除此之外，FIGO一向維持期數只是為了比較的目的，而不是為了治療指引。結果，雖然委員會用FIGO定義為此規範作分類，影像檢查的結果，如電腦斷層和核磁共振被使用作後續治療的選擇。
今日，FIGO為了期數所做的手術方法限制在陰道鏡切片、子宮頸圓錐狀切片、膀胱鏡及直腸鏡(proctosigmoidoscopy)。腹腔鏡、子宮鏡、及後腹腔探查並不為接受。在不同的醫院對於把腹腔鏡歸於期數和治療的一部份仍有所討論。一致性的意見是對於腹腔鏡定期數，淋巴結摘除、根除性子宮切除可以滿意地被執行，且在幾個會員醫療院所在特定的病人中可被例行性地使用，但這項技術並不是一致性地被使用且應是研究性質的(Chi, 1999)，而且他對病人欲後的影響仍未被完整刊出。
主要治療
對於早期子宮頸癌伴隨仔細臨床評估及定期數的主要治療不外乎是手術或是放射性治療。治療方式的分類是根據FIGO staging system (Table 1)，一般都同意放射性治療和同時以cisplatin為基礎的化學治療應該是期數IIB、 IIIA、 IIIB和ⅣA的首選，手術保留給較低期數的病。
對於bulky stage IB2 和IIA的適當治療有所討論，雖然FIGO將IB1和IB2腫瘤以是否大於4cm來區分，有些委員會成員認為在治療決定上，6.0cm應該是分界點。治療前後腹腔淋巴結採樣的角色，目前應用在某些而非所有研究探討這些病人的治療仍難以下定論。在爭論有關於後腹腔淋巴結採樣的影響上，無論腹腔鏡或開腹方式，從單一院所隨機臨床試驗的數據顯示在接受staging的病患群比較隨機性不接受staging的病患群有較差的治療結果，所有被研究的病患為預計要接受放射線治療，但電腦斷層上沒有變大的主動脈旁淋巴結。
一個最近的義大利隨機取樣的研究比較使用放射性治療與根除性子宮全切除加上淋巴切除(Landoni et al, 1997)這個研究使用手術後的輔助性放射線治療(Adjuvant radiation therapy)，用於手術期數pT2b(相當於FIGO stage IIB)或更廣泛疾病，小於3mm的安全子宮頸基質距離，直接切過手術邊緣或是陽性的淋巴結，對於那些接受放射治療和手術治療無論伴隨術後放射治療與否，確認的治療結果是知道的，但合併治療有較高的併發症發生率。這個研究被外科醫師批評因為廣泛的使用術後放射治療在接受手術的這個組別，因此有高併發症發生率。
Gynecological Oncology Group (GOG)研究71位只接受放射治療比較簡單子宮切除術後追加放射治療（在A點劑量減少至75Gy），這個研究的前驅結果顯示在接受子宮切除的病人之disease-free survival 有進步，但最後結果仍未知。
Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 79 – 20 trial 比較骨盆淋巴照射或骨盆加主動脈旁淋巴照射在哪些腫瘤測量起來至少4公分stage IB或IIA，或是哪些stage IIB者。主動脈旁淋巴結情形是未知或陰性，根據這些接受放射治療的病人。10年存活率對於接受骨盆及主動脈旁治療組為55%，比較骨盆照射治療組為44%(P=0.02)(Rotman et al, 1995)。在neoadjuvant chemotherapy 用cisplatin，vincristine和bleomycin追加根治性子宮切除或單獨放射治療對於bulky FIGO IB – IIA子宮頸癌的隨機性試驗顯示對於disease-free survival和overall survival有相類似的效果。估計2年累積存活率在接受neoadjuvant chemotherapy這組有81%，接受放射治療這組有84%，而5年累積存活率則是分別為70%及61%。(Chang et al, 2000)一個neoadjuvant chemotherapy trial 比較化學治療追加根治性子宮切除和淋巴切除以及只有根治性子宮切除和淋巴切除，目前正在進行中(GOG – 141)。
放射治療的使用
對放射治療規範建議上，包括標準劑量的參考，但實際上來說，為了完整性，其他放射治療上的技術亦是必要的，劑量不應該被判讀為單獨的建議；其他放射治療技術上的考量，臨床上腫瘤的覆蓋，以及正常組織的忍受度都應納入考慮。
在external beam radiation和brachytherapy的進步，正如在整體治療時間對於結果的影響已有一個比較好的瞭解，在過去十年來，藉由正確地描繪出主要腫瘤體積及引流的淋巴狀態，包括腹部骨盆的影像檢查（電腦斷層或核磁共振攝影）來為病人訂定適當的分期，在那些bulky或advanced-stage tumor 的病人應該如此被考慮。
計畫治療範圍
在外部照射及近接治療上使用三度空間治療計畫也許可以幫助在習慣外型上的劑量分佈以確保足夠的腫瘤覆蓋在每個空間以及最少的正常組織暴露。前方的照野邊緣應包括，假如符合，腫瘤可能延伸至子宮體，後方照野應包括腫瘤延伸至子宮薦骨韌帶及薦骨前淋巴結，側邊照野需要足夠地包含骨盆腔淋巴結。
對於那些在下1/3陰道的病灶，鼠鼷部淋巴結需要被治療。使用extended field照射來治療隱藏或顯微主動脈旁淋巴結疾病需要小心地計畫確保足夠劑量(45Gy對於顯微性疾病)而不超過腸子、脊髓或腎臟的容忍限度。腔內(intracavitary)或間質性(interstitial)近接治療已被證明是對侵入性子宮頸腫瘤的治療的主要部分，特別在更高期數疾病下更是如此。
一開始對於全骨盆腔的放射治療至40Gy是有必要的，可將腫瘤萎縮至容許適當的子宮腔內置放。在低劑量速率下的腔內照射系統，所有來自brachytherapy 和external beam radiation在A點的劑量，目前在小腫瘤建議至少要80Gy，在比較大的腫瘤則建議至少要85Gy。
減少組織傷害
為了減少放射劑量在正常周邊組織（例如膀胱、直腸和乙狀結腸），圓錐狀加強照野(coneddown shaped boost fields)應該被應用在有關連的骨盆腔淋巴結及子宮旁(parametral)延伸的區域。這些區域應該被治療的劑量為60至65Gy。個別性的中央遮擋技術應該被使用來遮蔽那些腔內置放的區域，被囊括在高劑量區域的部位如小腸、直腸和膀胱。
相似的考量應用在高劑量速率腔內照射系統，一個大範圍的治療方式已經被使用（一般而言使用3 ~ 6個fractions，劑量通常介於每次fraction 5 ~ 10Gy）。對於那些將接受子宮切除或術後治療的病人，劑量調整是需要考慮的。
有幾個，但不是全部後行性分析(retrospective analyses)已猜測延長治療時間對於預後有不好的影響。延長全部治療時間超過6至8週會導致將近0.5%至1%的減少骨盆控制及全部治療時間的每一額外天數的存活。即使前行性隨機試驗(prospective randomized trilas)缺乏這些結論的證實，它仍傾向於在一時間內（例如少於8週）完成全部放射治療療程，無論是否可能，儘量減少延遲或分割放射治療。
併行化學放射治療(Concurrent Chemoradiotherapy)
五個成熟的臨床試驗已證實在晚期(advanced)子宮頸癌治療上，併行以cisplatin 為主的化學放射治療有令人滿意且有意義的助益。
Intergroup Trial 0107 (SWOG-8797)研究在stage IA2、IB和IIA子宮頸癌接受第三型根治性子宮切除，有淋巴結轉移和/或手術邊緣侵犯或子宮旁組織(parametrial)侵犯的病人接受術後骨盆放射治療加上5-Fluorouracil (5-Fu)和cisplatin的價值。（Peters et al, 2000）。四年Progressoin-free survival 在使用放射加化學治療比上單獨放射治療有明顯地進步(80% versus 63%)。在有接受輔助5-Fu和cisplatin的放射治療組別，其死亡相對風險減少50%，這化學治療包含cisplatin 在第一天70mg/m2和5-Fu每天劑量1000mg/ m2打4天，從第一至第四天連續滴注，從放射治療的第一天開始，每三個禮拜為一週期，全部四個週期。近接治療不包含在此研究中。
GOG Trial 123研究那些使用cisplatin輔助放射治療的病人，爾後再接受腹膜外子宮切除(extrafascial hysterectomy)這個研究包括bulky IB腫瘤，即直徑大於等於4公分或桶狀外形(barrel-shaped)的。對於放射 + cisplatin + 子宮切除組，3年存活率有83%，比較放射＋子宮切除組，只有74%，加上cisplatin產生的死亡相對風險為0.54倍(Keys et al, 1999)。
GOG Trial 120 研究使用標準骨盆放射加上三者中其中一項的併行化學劑方為— cisplatin alone，hydroxyurea alone，和cisplatin + 5-Fu + hydroxyurea在stage IIB、III及IV子宮頸癌及沒有主動脈旁淋巴轉移的病人，在兩組有包括cisplatin治療的組別，3年存活率是65%，比較起骨盆放射+hydroxyurea組只有47%；在骨盆放射+cisplatin組其死亡相對風險為0.61倍，cisplatin + 5-Fu + hydroxyurea +骨盆放射組為0.58倍，比較接受骨盆照射 + hydroxyurea 為基準的話。(Rose et al, 1999)
RTOG Trial 9001比較骨盆 + 主動脈旁放射和骨盆放射 + 5-Fu + cisplatin 在stage IIB 至IVA子宮頸癌病人和那些stage IB或IIA但腫瘤大於等於5公分或轉移至骨盆淋巴結的病人，使用cisplatin治療組的5年存活率為73%，比較起骨盆 ＋ 主動脈旁照射只有58% (p=0.004)，化學治療的加入產生的死亡相對風險為0.59 (Morris et al, 1999)。
最後一個顯示併行使用cisplatin為主的化學治療有明顯助益的是GOG Trial 85 (Whitney et al, 1999)，病人為分期IIB至IVA子宮頸癌且手術分期動脈旁淋巴結陰性才能登記進來，這些病人是隨機分配在骨盆腔放射併行hydroxyurea或骨盆腔放射併行cisplatin + 5-Fu，針對含cisplatin的治療方式在3年存活率有令人滿意且顯著的進步(67% versus 57%)，產生的死亡相對風險為0.74倍。
這五個試驗已經證實併行使用cisplatin為主的化學放射治療能降低死亡風險30 – 50%，雖然決定使用併行放射治療的最適合化學治療仍須要進一步研究，它顯示以cisplatin為主或單獨cisplatin的處方現階段應該被視為對局部advanced子宮頸癌標準治療的一部份。?
在根治性子宮切除後的輔助治療
如前所述，Intergroup Trial 0107顯示哪些期數IA、IB和IIA病人在手術中發現有陽性之淋巴結，陽性之邊緣或子宮旁組織有顯微些侵犯，輔助骨盆腔放射治療併行5-Fu和cisplatin有令人滿意顯著的助益。(Peters et al, 2000)
除此之外，輔助骨盆放射治療比上沒有任何治療，針對被挑選過的子宮頸癌期數IB做過子宮切除及淋巴切除之病人，在隨機臨床試驗(GOG92)被試驗著(Sedlis et al, 1999)病患接受過根治性子宮切除及骨盆淋巴切除，如有特定危險因子，才適合進入這個試驗。
在接受放射治療組比上沒有額外治療組的復發率減少為(15% versus 28%)。
沒有接受治療組有19.3%的病人有局部復發（陰道或骨盆腔）相對於放射治療組13.1%的局部復發，存活分析(life-table analysis)指出在復發風險有令人滿意地顯著降低47%(相對風險為0.53；p=0.008)在放射治療組。2年沒有復發的比例在放射治療組是88%，在沒有治療組是79%；全部存活率在沒有治療組及放射治療組分別為21%和13%。然而接受放射治療的人有7%會歷經3 – 4級毒性比上沒有治療的2.1%。對那些為了增加存活率的益處而接受輔助性放射治療的病人，所付出增加罹病率的代價，所衍生的辯論在2002年3月的學術會議已被提出，在辯論之後，支持者和反對者各佔了將近一半。
監督
雖然在子宮頸癌的治療後監督並沒有一個確定的研究和最好方法上有一致的同意，這個臨床規範審查會結合了臨床的會員醫療機構及爭論後一致的建議。Serum squamous cell carcinoma (SCC) antigen已經證實在那些第一次診斷指數就升高的病人身上，偵測其復發有高敏感度，許多檢查仍維持可選擇的，例如半年一次的全血檢查(CBC)，血液尿素氮(blood urea nitrogen)，血漿肌氨酸酐(serum creatinine)及對advanced stage病人每年一次的電腦斷層檢查。
援救治療(Salvage Therapy)
子宮頸癌術後有局部復發應該評估接受援救性放射治療，援救率在這樣情形下已被發表出約40%(Thomas et al, 1993)，而接受放射治療後有骨盆腔局部復發應該評估骨盆廓清術加上或不加上術中放射治療（小心挑選病人，如有小病灶、根治性子宮切除或小腸再度放射治療）。手術的死亡率一般約5%或低於介於20%至60%的存活率。伴隨如此根治性術式的方法還應包括適當的處理術後精神社會和精神性行為結果的復健課程。(Averette et al, 1984;Morley, 1984)和重建程序。病人有單獨的肺、肝或淋巴轉移可能會因手術切除而有所助益，病患因一簡單子宮切除而意外發現有侵襲性癌，可能受益於放射治療和陰道近接治療。
在受過放射治療的部位產生骨盆復發的姑息治療沒有辦法解決局部疼痛，或者手術切除是一個未解的臨床議題，這些部位一般對化學治療沒有反應。如何充分地緩和因這些復發疼痛和廔管的併發症，目前仍是一個臨床上的挑戰。
有些時候，病患局部復發的疾病會受益於放射治療，一般而言，這些部位是鎖骨上的，骨頭的或疼痛的主動脈旁淋巴復發。有一逆行性研究(retrospective study)報告那些一開始就接受骨盆放射治療的鱗狀上皮細胞癌的病人，爾後因單獨主動脈旁淋巴復發接受援救併行化學放射治療(with cisplatin)，表現出5年存活率為51.2%，沒有任何只接受化學或放射治療的病人能享有長期disease-free survival。在復發時SCC指數£4ng/ml或缺乏症狀表現被歸納為一個好的預後因子。(Chou et al, 2001)
Cisplatin一般被認為是姑息治療最有效的藥物，反應率約20%到30%伴隨有時的完全反應。Carboplatin也已經被報告出有19%反應率，其它被報告有正向反應率的藥物包括ifosfamide，epirubicin和vindesine。在有些研究中，一開始使用手術或放射治療的病人，合併使用化學治療會有比較高的反應率。反應期間通常是3至6個月，而平均存活維持在約1年。針對那些復發無法藉由手術或放射治療的病人，姑息治療用單一藥物cisplatin或carboplatin是合理的方式。生物分子和疫苗治療在現階段還沒有任何確定的角色。(Vermorken, 1993; Lopez et al, 1996)
對那些全身性治療無效的病人，應視各個個別情況，保證給予一個包含對等的通路，關於臨終照護(hospice care)、疼痛照會和情緒/精神支持。
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