林口院區 主任 張廷彰

　　在民國89年及民國90年，女性乳癌及子宮頸癌，是女性死亡原因的第4位及第5位，卵巢癌是第11位。但是如果就發生率來講，依據國民健康局的統計，子宮頸癌發生的人數最多，包括侵襲性子宮頸癌跟子宮頸原位癌，發生的機率為每10萬人有55.41人；其次是乳癌，它的發生率每10萬人有34.91人，可見子宮頸癌和乳癌的發生率高居第1及第2，但是他們的死亡率是第4及第5。可見子宮頸癌跟乳癌治療後的預後較肺癌、肝癌、直腸癌要好很多。

　　在本次專刊裡，我們主要探討這些特有的婦女癌症，為什麼會發生，及目前最先進的預防與篩檢方法。

　　因為子宮頸位於子宮的下1/3，向上與子宮相接，向下與陰道相接，它是守衛子宮腔的關卡，能夠防堵一些不應該進入子宮腔的物質不要進入子宮腔，當然，有了子宮頸的保護，子宮腔、輸卵管及卵巢也都能維持一個非常安全的環境，不會受到外來的細菌或有毒的物質侵犯。

　　子宮頸的工作任重道遠，難免也會生病，在早期稱為子宮頸原位癌，是指它的癌變只及於表皮，尚未達到表皮下面的子宮基質，稱為子宮頸原位癌；一旦越過表皮向下到達子宮頸的基質，則稱為子宮頸侵襲癌。

　　依據國民健康局的統計，我國子宮頸原位癌與侵襲癌的比率，從民國81年子宮頸侵襲癌所佔的86.9﹪，而子宮頸原位癌只佔31.1﹪，一直到民國87年子宮頸侵襲癌只佔47.46﹪，而子宮頸原位癌卻超過了50﹪。最新的統計資料雖然還沒有出來，但是我們在臨床上已經發現大部分的病患都是子宮頸原位癌，而真正的子宮頸癌已經慢慢的減少了。這是我國子宮頸癌防治成功的一個表現。

　　雖然無法證實，但是我們相信大部分的子宮頸侵襲癌都是由子宮頸原位癌演變而來的，由圖我們可以看到子宮頸原位癌發生的機會在40歲以後，有出現下降的傾向，而子宮頸侵襲癌發生的機會，則有出現50歲以後有上升的趨勢，因此我們可以推測，從子宮頸原位癌變成子宮頸侵襲癌，可能需要接近10年的時間。

　　就全世界而言，我國子宮頸癌發生的機會，在民國77年到民國81年間，排名世界第6，最近則由於子宮頸癌篩檢計劃的推廣，有逐年降低的趨勢。但是，一直到今天，子宮頸癌仍然是台灣常見的本土疾病。依據衛生署2002年的統計，在1998年，台灣總共有5,891例發生子宮頸癌，其中包括2,796例侵襲性子宮頸癌、3,095例子宮頸原位癌，在當時有1,017位婦女死於子宮頸癌。就全世界而言，估計每年有37萬1千例新診斷的子宮頸癌病患，其中有19萬人因為子宮頸癌而死亡。

　　它是世界排名第3的婦女癌症，大部分的病患發生在開發中國家，雖然如此，由於有效的子宮頸癌篩檢，使子宮頸癌的發生率及死亡率有下降的趨勢。

　　為什麼會發生子宮頸癌呢？子宮頸癌的發生與人類乳突病毒的感染有相當大的關聯。

　　子宮頸的癌前病變，也就是癌變的地方只是在子宮頸的表皮內時，我們稱為子宮頸上皮贅瘤，又分為輕度、中度及重度；而其中重度，也就是第3度，稱為子宮頸原位癌。當癌種細胞已經不只存在子宮頸的表皮內，而已經侵犯到子宮頸的基質時，我們才稱做子宮頸癌。

　　在人類乳突病毒與子宮頸癌的關係尚未被完全釐清之前，流行病學家已經發現了子宮頸癌發生的危險因子，最主要的是具有多重性伴侶的女性，以及有過早性行為的女性，其次曾有過生殖道菜花或者是生殖道皰疹感染的婦女，以及有過其他性病的婦女，是子宮頸癌好發的族群。男性伴侶中，若有多重性伴侶或者是其性伴侶曾有過子宮頸癌，則被認為有發生子宮頸癌的危險因子。

　　免疫系統不全的婦女，抽煙或藥癮者及酗酒的婦女，以及社會經濟地位較低的婦女比較容易發生子宮頸癌，就像慢性B型肝炎病毒感染的病患容易發生肝癌一樣，長期人類乳突病毒感染的婦女，特別是感染一些具有將正常的子宮頸表皮細胞轉換成為核心細胞的人類乳突病毒，其發生子宮頸癌的機會也大大的增加，這樣子的相關較之於吸煙與肺癌的關係高。

　　而我們先前所說的子宮頸癌好發的危險因子，再再都與人類乳突病毒的傳染有相當的關聯，時至今日，子宮頸癌的篩檢已經不再是使用子宮頸抹片，也可以使用人類乳突病毒的檢測，並且合併陰道鏡的使用，來做更完整的篩檢。

　　所謂的抹片是將子宮頸口，子宮頸表皮移形帶（Transformation Zone）及其附近表層細胞以特殊的工具取下後，塗佈於玻片上，以顯微鏡觀察。其是否正常以及不正常程度的取決點，有相當大的部分是在細胞核跟細胞質之間的比例。細胞核愈大，細胞質愈小，則其罹患機率愈大。

　　乳癌也是婦女特有疾病之一。終其一生，在美國每10個婦女就有1個發生乳癌；在台灣，每33個婦女，就有1位會發生乳癌。

　　乳癌發生的因子，第1個是年齡，超過50歲的婦女較會發生乳癌。第2是家族史：曾經發生過乳癌或者是有乳癌的家族史，曾經發生過乳癌的婦女其對側的乳房發生乳癌的機率自然要比一般人高得許多；而直系血親，包括母親或是姊妹曾經有在停經前發生乳癌者，如果發生的是單側乳癌，這位婦女發生乳癌的機會至少是30﹪，如果兩側發生乳癌，這位婦女一生中發生乳癌的機會會提高到40－50﹪。

　　值得一提的是，一位婦女如果其直系血親是在更年期以後才發生乳癌，那麼她發生乳癌的機會不見得比常人來得高。相反的，如果直系血親在更年期前就發生乳癌，且發生的是雙側性乳癌，那麼這位婦女罹患率達到40-50%；如果是單側的乳癌，則有30﹪的罹患機會，發生的機會可以說提高了很多。未生育過的婦女以及月經較一般人較早開始，或者是月經較晚結束的婦女，都更應該要注意乳房的健康。

　　有統計指出：第1個小孩在30歲以後出生，以及高社經地位的婦女有較多發生乳癌的機會。而我國婦女發生乳癌的尖峰是在50歲左右。就國際上而言，全世界發生乳癌機會最高的婦女是美國的白人，每10萬名達到90.7人；其次是美國的黑人，達到79.3人；而東方民族包括香港、台灣、中國、日本以及韓國的婦女，發生乳癌的機會，約在每10萬名有21.4－34人之間，屬乳癌發生率較低的地區。

　　值得一提的是，住在洛杉磯的日本人及中國人，其婦女發生乳癌的機會較住在日本及中國當地的婦女，有更高的發生率。可見生活習慣及飲食文化上的差異，會造成乳癌發生率的改變。

　　乳房是製造乳汁的器官，是由15－20個乳葉（lobe）所構成，各個乳葉又分成許多的小葉（lobule），而乳房的淋巴組織豐富，錯綜複雜，分別向鎖骨以及腋下的方向集合。猶太婦女是發生乳癌機會最高的族群，而乳癌的發生以亞洲及非洲國家的發生率最低，南歐及南美的發生率次之，發生率最高的國家是在北美及北歐。

　　就日本婦女及白人婦女做比較，白人婦女在更年期以後發生乳癌的機會是持續的上升，這點並沒有在日本婦女上看到。即使是居住於西方國家的日本婦女，其更年期以後發生乳癌的機會仍較當地的白人婦女來得低；可是經過了2、3代以後，有人發現日本婦女跟白人婦女發生乳癌的機會已經慢慢地趨於一致，可見生活，飲食，起居，文化的改變也會影響到乳癌發生的機會。

　　有5－10﹪的乳癌，其發生與遺傳有直接的關係。這是一種顯性遺傳。大部分與腫瘤抑制基因BRCA 1或BRCA2的突變有相當關聯。其中BRCA1位於第17對染色體，BRCA1突變的婦女，終其一生，發生乳癌的機會高達87﹪，而發生卵巢癌的機會有44﹪，同時發生大腸癌、直腸癌機會有增加的趨勢。約有一半遺傳性年輕乳癌的患者，以及大部分同時發生乳癌與卵巢癌的患者，是由於BRCA1 的變異所引起的。

　　喝酒會提高乳癌發生的機會，在荷蘭的研究發現：每天消耗30公克以上酒精的婦女，其發生乳癌的機會是正常人的1.3倍。在美國的研究也發現：每天喝1杯酒的婦女，發生乳癌的機會是沒有喝酒婦女的1.39倍，每天喝2杯酒達1.69倍，每天喝3杯酒達2.3倍，而抽煙並不會增加乳癌發生的機會。

　　另一方面，乳癌發生的機會，可以因為哺乳而降低。有過哺乳的婦女，她發生乳癌的機率是未曾哺乳過婦女的1.78倍，如果哺乳的時間達2年，其發生乳癌的機會可以再大幅度的降低。

美國因為卵巢癌所造成的死亡，超過了由子宮頸癌以及子宮內膜癌所造成的婦女死亡。而在我國民國87年，總共有626位婦女發生卵巢癌，佔女性發生癌症的第9位，其死亡率在女性癌症死亡率是第11名。

　　卵巢是兩側性的器官，分別位於子宮的兩側，卵巢的長徑接近4公分，卻是身體中工作負荷相當大的器官，每個月有1次的卵巢會排出卵子，卵巢排卵的機轉大部分是在卵巢皮質的部分完成的，由於每天每月經常性的工作，卵巢的皮質有時候也難免忙中有錯，而形成卵巢腫瘤。

　　在40歲以前，各個種族的婦女發生卵巢癌的機會並沒有太大的差異；40歲以後，高加索人（白人）發生卵巢癌的機會慢慢地凌駕於其他種族之上，其次為美洲的黑人，西班牙語系民族，美洲印地安人；而發生卵巢癌最低者為亞洲以及大洋洲的婦女族群。雖然發生卵巢癌的機會隨著年齡有逐漸增加的趨勢，但是在台灣，發生卵巢癌的機會事實上較其他國家比較起來是偏低的。

　　除了種族的因素之外，婦女的生育史以及生活與飲食的文化會影響到卵巢癌的發生。生育愈多的婦女，發生子宮頸癌的機會愈大；相反的，從未生育過的婦女，發生卵巢癌的機會較曾經生育過1位小孩的婦女要來得高。如果我們將未曾生育過的婦女發生卵巢癌的機會定為1，那麼曾經生育過1位小孩的婦女，其發生卵巢癌的機會是在0.6及0.7之間，曾經有過母乳哺育的婦女，她發生卵巢癌的機率也可以降低。而初經發生得早，停經也發生得晚的婦女，發生卵巢癌的機會也較為提高，此點與乳癌發生的機會相仿。

　　因此，卵巢癌發生的假說就是：忙中有錯。如果一位婦女終其一生其卵巢的表面都在汲汲營營地每個月要排卵的話，她發生卵巢癌的機會較曾經讓卵巢的表面有充分休息的婦女會來得高。我們知道，懷孕本身是一個卵巢休息的大好機會，換一句話說，在懷孕的時候卵巢本身是不排卵的，因此也就降低了卵巢忙中有錯發生癌症的機會。?

???????　　也有研究發現，使用口服避孕藥5年或5年以上的婦女，其發生卵巢癌的機會是未曾服用過口服避孕藥者的50﹪；而曾經生育過2個小孩再加上避孕藥的使用，發生卵巢癌的機會更降為原來的30﹪，換一句話說，有70﹪的卵巢癌可以因為這樣而被避免了。因此，對於未曾生育過的婦女，口服避孕藥的使用除了避孕之外，也能夠降低卵巢癌發生的機會，是一個相當好的避孕選擇。