張基昌

　　婦產科近15年來每年都有一個里程碑，而以「手術性內視鏡」的發展，更是一大突破，因為電視腹腔鏡手術被應用來治療疾病，改變醫師治療病人的方式。

電視腹腔鏡已被廣泛應用於診斷性及治療性手術，首先利用氣腹針（Verres needle）充氣，產生氣腹（pneumoperitoneum），然後利用光纖（autoelectronic light source）及電視攝影系統（camera and high-resolution video monitoring system）。

　　經由影像數據化的電腦處理，使得病灶能傳真到電視螢幕上，因它有放大的作用比直接目視還清楚，讓手術者和參與者可以同時觀察病灶的現況和手術的進行。再加上能量（如laser or electrosurgical）或器械（如forceps scissors）的使用，就可以用來進行手術。

　　腹腔鏡（laparoscopy）最初應用於腹腔內病灶的診斷，進展到電視腹腔鏡手術（operative laparoscopy），這15年來，傳統婦科手術已被手術性腹腔鏡取代50%-70%不等，可見醫師在電視腹腔鏡手術的訓練是屬必要的課程。

定義

■ 診斷性腹腔鏡（diagnostic laparoscopy）：

是一種經由小傷口及內視鏡，來觀看腹腔內的組織，不進行任何治療。

■ 電視腹腔鏡（video laparoscopy）：

配合電視攝影系統(camera and high resolution video monitoring system)，來觀看腹腔內的組織及錄影整個過程。

■電視腹腔鏡手術（video operative laparoscopy）：

是一種經由小傷口及腹腔鏡，觀看電視進行手術操作。

■ 雷射腹腔鏡（laser laparoscopy）：

是一種經由小傷口及腹腔鏡，配合雷射，來實施手術操作。

■ 對電視腹腔鏡手術所需設備，應持的觀念（Operative Laparoscopy Equipment－Concept）：

當開始要使用電視腹腔鏡手術所需設備時，須要對這些設備的功能及特性全盤了解，且在剛開始實施電視腹腔鏡手前，須對助手，護理人員等參與者，給予在職教育，使他們對手術流程及所需設備的功能和特性也能了解，文獻上報告關於電視腹腔鏡手術併發症的產生，往往由於護理人員對這些設備的功能及特性不太了解，未能給予妥善的保養所造成，所以有必要對參與者關於電視腹腔鏡手術流程和所需設備方面的在職教育。

■ 對電視腹腔鏡手術所需設備，應持的責任感：(Operative Laparoscopy Equipment－Responsibility)

在手術前，手術者應檢視本次手術所需設備，及其功能狀態，這包括器械（instruments），充氣（gas－regulator），光源（light source），影視系統（video equipment），電燒（electrocautery），和雷射（laser sources）。以減少併發症的發生，及有助於手術的進行。

■電視腹腔鏡手術成員：（Operative Laparoscopy Team）

1. 手術者（operative surgeon）
2. 第一助手（first assistant surgeon）
3. 第二助手（camera operator or scope operator）
4. 刷手護士（scrub nurse）
5. 流動護士（circulating nurse）
6. 麻醉醫師（anesthesiologist）
7. laser nurse（在併用雷射刀時，才須要）

　　在電視腹腔鏡手術中，手術者雖是整個成員的領導者(captain of the ship)，但團隊合作的精神，在本手術尤為重要，且成員中缺一不可。

適應性：

許多的手術可以由電視腹腔鏡來做。

禁忌症(Contraindications)

■ Absolute：

1. The inability to have general anesthesia due to severe cardiac and respiratory disease，
2. Shock。

■ Relative：

1. Large adhesions，
2. Hemoperitoneum over 1500㏄，
3. Pregnancy，
4. Obesity。

優點（Advantages）：

針對傳統手術而言，電視腹腔鏡手術的優點如下：

1. 傷口小。
2. 減輕術後疼痛。
3. 縮短住院天數，花費較少。
4. 很快恢復工作能力。
5. 因避免腹部切開，缺少乾燥作用，及對腹膜的傷害較少，能減手術沾粘的發生。
6. 腹部只有小刀疤，美觀較好。
7. 較少併發症發生。

缺點（Disadvantages）：

針對傳統手術而言，電視腹腔鏡手術的缺點是，須熟悉本手術的手術者才可實施。須花費金錢來購買本手術所需的設備。要麻醉設備及麻醉醫師來配合。

?技術（Technique）

■ 入口位置（Portol Sites）

選擇導氣針（Verres needle）插入的位置，有下列5個位置可供選擇。

1. 肚臍，肚臍旁。
2. 前腋線。
3. 左上腹部，肋骨下沿2公分處。
4. Lee-Huang point
5. 肚臍至恥骨聯合的中間。

■ 導氣針（Verres Needle）

以導氣針45°，向骨盆的方向，在肚臍下沿的位置，直接插入，它穿過皮膚、皮下組織、肌膜，在穿過肌膜時，會有阻力突然消失的感覺。

■ 檢查（Check）

檢查導氣針是否在腹腔中的正確位置，有下列十種方法：

1. Needle test：Checking of needle patency
2. Snap test：Observing the spring loader snap mechanism of the needle
3. Palpation test：Palpation of the abdomen
4. Drop test：Placing a drop of saline on the hub of the needle, elevating anterior abdominal wall, and assuring that it flows freely into the abdominal cavity
5. Hiss test：Hiss－phenomenon
6. Aspiration test
7. Sounding test：Move the needle in various directions
8. Manometer test：Monitor insufflation pressure（12mmHg initially）
9. Volume test
10. Palmer test：The Palmer test was developed to determine if the umbilicus is free of adhesions or bowel from previous surgery.? The insufflation needle is placed inf. the left lateral position and the abdomen is filled with carbondioxide.? A syringe half filled with fluid is attached to an 18 gauge needle which is inserted through the umbilicus.The pressure of the insufflated carbon-dioxide pushes the syringe up.? The syringe is aspirated.

■ 充氣（Gas ）

以二氧化碳（CO2）來充氣，最初以每分鐘1－2公升（one liter per minute）的速度，壓力在10mmHg來充氣。在完成充氣時，腹內壓可高達20mmHg（4－6 Pneumoperitoneum），此時可避免在插入套管針（trocar）時，刺到主動脈（aorta），但由於腹內壓高達到20mmHg時，壓到下腔靜脈（inferior vena cava），產生緩脈（bradycardia），可以靜脈注射0.4mg（0.4㏄）atropine來治療緩脈。在插入trocar後，再把壓力減為12－15mmHg。

■ 切口（Incision）

在肚臍下沿的位置，做一個垂直的小切口，或橫向的小切口，但口不能比套管大，因深及肌膜的較大切口，會使腹腔內的二氧化碳，漏出的機會增大。

■ 套管針（Trocar）

關閉套管（trocar sleeve）上的二氧化碳充氣活塞，以手掌頂住套管針及套管的末端，45°，向骨盆的方向，在肚臍下沿小切口的位置，直接插入。以另一雙手在套管旁控制插入的深度，以避免直接扎到腹腔內的組織。

■ 檢查（Check）

從套管中拿出套管針時，套管的活門會打開，此時腹腔內的少量二氧化碳會漏出，則證明套管在腹腔中。

■ 檢視（Viewing）

握住套管，放入腹腔鏡，接上光源，充氣管，及電視攝影系統，打開套管上的二氧化碳充氣活塞，開始充氣壓力降為12－15mmHg，流量增加為3－4 l/min。先檢視套管下有無出血，然後把腹腔鏡拉回套管中，轉向頭部的位置，檢視肝臟及膽囊。

■ 附加入口（Additional portals）

插入其他的套管針及套管，是為了從附加套管中插入器械，以利電視腹腔鏡手術的進行。在插入附加套管針時，先選擇適當附加入口，在該位置用手指輕壓，然後關上手術室的電燈，用腹腔鏡指向要插入的附加入口，併用腹腔鏡的光源來透視前腹壁的血管，避開血管，插入附加套管及套管針，移去套管針後，插入器械。這些步驟皆藉著腹腔鏡來引導，然後開始進行手術。

結束電視腹腔鏡手術－ Termination of Laparoscopy

移去二氧化碳充氣管，光源，電視攝影系統，腹腔鏡及器械。打開套管上活門，不須大力擠壓腹部，讓腹腔內的二氧化碳自然漏光，移去套管，然後縫合這些小傷口。須注意的是，傷口大於5mm以上者須縫合肌鍵層（fascia）以免發生疝氣（hernia）的併發症。

如何使自己熟悉電視腹腔鏡手術：

1. 獲得訓練。
   ．參加研習過程。
   ．觀摩手術過程。
   ．與有經驗的腹腔鏡手術者一起手術。
2. 慎選病人。
3. 小心且安全地實施本手術。

獲得訓練：

1. 要實施電視腹腔鏡手術時，須對傳統手術已熟悉。
2. 獲得腹腔鏡手術方面的經驗。
3. 先利用模型或動物實驗來熟練腹腔鏡器械之操作。
4. 與有經驗的腹腔鏡手術者一起手術。
5. 在你開始第一例電視腹腔鏡手術，或較困難的病例時，最好由有經驗的腹腔鏡手術者來當你的助手。
6. 小心謹慎地實施本手術。併發症的發生，常由於過度的自信。
7. 不要逞英雄，且須認知自己的能力。當你認為有剖腹手術的需要，且對病人較安全時，便立刻實施剖腹手術。

慎選病人

1. 要開始你的第一例電視腹腔鏡手術時必慎選病患，最好是身材較瘦，以前無腹部手術，身體狀況較好者。以建立自我的信心。當然隨著經驗累積後，適應症即可放寬。
2. 絕對禁忌症針對開始的病例
   ．過度肥胖。
   ．以前有過腹部手術。
   ．懷孕。
   ．有心臟方面的疾病。
   ．其他相對的禁症，針對每一個電視腹腔
   ．鏡手術。

小心且安全地實施本手術

1. 電視腹腔鏡手術是一需要團隊合作才能完成。訓練二位固定刷手護士，和一位scope assistant。
2. 只跟有訓練過的助手一起手術。
3. 有好的設備及器械。
4. 加入附加的套管，以獲得較好的解剖曝露。
5. 把病人放在正確的位置。
6. 熟悉解剖結構。
7. 檢視止血。

小心地移出 specimen。

手術難易度（Degree of Difficulty）

Dr. Reich，曾把實施電視腹腔鏡手術於婦科方面的疾病，其難易度。

結論

有完善的設備，接受過好的訓練，便可以實施電視腹腔鏡手術來處理婦科方面的疾病，且本手術的最大優點是傷口小，復元快，幾無明顯併發症，因此它將逐漸取代傳統的婦科手術，在未來它將是婦產科醫師必須接受的訓練課程。

內視鏡手術之展望

1. 內視鏡手術的未來—新科技整合式運用
   ．3D超音波
   ．機械臂應用
   ．迷你內視鏡、胎兒鏡
   ．無線內視鏡
   ．遠距手術及教學
2. 內視鏡手術的未來－新手術方法的建立
   ．內視鏡手術在婦癌的應用
   ．子宮內膜破壞術的多樣化
   ．子宮肌瘤治療方法再思考
   ．整合式螢光篩檢子宮內膜癌及卵巢癌