長庚婦產通訊--第20期
 
老年女性的骨盆底層變化

金宏諺/王誠

   骨盆底層(pelvic floor)的疾病早在4千年前就已經被人們所注意。在西元前2000年埃及人在古老的醫學典籍中清楚地描述了子宮脫垂的情形;在當時的皇室貴族也常將一些收斂性的(astringent)草藥放入陰道中治療一些婦科的脫垂疾病。另外,希波克拉提斯(Hippocrates)也教病人倒懸在梯子上搖晃來治療子宮脫垂。至今,真正泌尿生殖器官的脫垂(urogenital prolapse)和失禁的機制仍有爭議。一般人直覺的聯想便是難產、多產或長期荷重的工作所致;但是許多統計文獻指出,未曾生育的婦女在老年時仍會發生泌尿生殖器官的脫垂。經過近四千年來,各種學說及觀念的推陳出新,目前大致認為骨盆底層的正常運作有賴於骨盆底肌肉、韌帶和神經傳導系統所組成的構造間協調一致。

  要精確地評估骨盆底層疾病的發生率是非常因難的。許多婦女認為泌尿生殖器官的脫垂是因生產及老年化所致而視為不可避免的「正常」過程。根據統計仍有超過半數的老年的婦女(75歲以上)視失禁或脫垂為正常的老年生理變化。而骨盆底層疾病概分兩大類:一是泌尿生殖器官脫垂;二是大、小便失禁。以尿失禁部分而言,其根本的病理變化常是因為前半部骨盆底層的組成要素無法發揮功能或因為尿道擴約肌功能喪失有關;另外逼尿肌功能不良(detrusor dysfunction)也佔了極重要的角色。同樣道理,大便失禁(faecal incontinence)和後半部骨盆底部組成的功能不佳及肛門括約肌失常有密切相關。

  雖然詳細的病理機制我們不甚了解,但一般認為這些失禁和脫垂的病因是多項因素共同造成的。常見的病理原因有下列數項:

  1. 機械性的壓力
    因為人類直立的演化使巨大腹壓的支撐力由強韌的腹部肌肉改由薄弱的骨盆底部來承受。而單薄的骨盆底肌肉群外加上尿道, 直腸和陰道三個開口,使得骨盆底部的荷重能力更差。
  2. 懷孕及生產造成創傷
    當胎兒由陰道娩出時胎頭對陰道壁的平均壓力是100mmHg,甚至可高達240mmHg。由神經解剖學可知,負責控制膀胱頸及尿道的神經徑路是沿著陰道外側兩旁分怖。因此分娩時神經所承受的巨大壓力可想而知; 另一方面生產時對骨盆底層的拉扯也使得供應陰部神經 ( Pudendal nerve)的血流中斷。因此陰道分娩對神經的傷害隨生產次數增加及產程延長而加大。另外,陰道分娩對骨盆底部支撐力的破壞,也由難產或陰道生產佔脫垂病人的大多數更可證明。
  3. 肌纖維數目及直徑的改變
    無論是尿道括約肌或骨盆,在失禁或脫垂的病人身上皆可看到肌纖維數目和半徑會因老化而改變。
  4. 神經損傷
    骨盆底層神經所扮演的病理角色不甚明確。但的確有許多學者發現在失禁或脫垂病人的肌電圖呈現「部分去神經支配(partial denervation)」的現象。「部分去神經支配」的結果造成肌肉萎縮或退化,大部分患者發生脂肪性退化(fatty degeneration)及 骨骼肌肉被結締組織所取代。而此種神經功能減低和老化有著密切相關。另外根據統計,經產婦和手術性陰道生產在肌電圖上顯示神經所受的傷害明顯較大。
  5. 女性荷爾蒙的影響
    老化過程中出現的荷爾蒙缺乏是造成失禁及脫垂一個非常重要的因素。已獲證實的是荷爾蒙接受器滿佈在尿道、陰道、膀胱三角處(Trigone of bladder)及恥骨薦骨肌(pubococcygeous muscle)。這些部位因得不到女性荷爾蒙刺激而退化時,便容易出現失禁和脫垂。特別要強調的是荷爾蒙的補充可以預防或延後症狀的發生,但用於治療的效果卻較有限。
  6. 膠原組織和結締組織的改變
    在停經後,骨盆底部如同皮膚變化一樣,膠原成份(collagen)逐漸減少。Ulmsten提出一種膠原成份:hydroxyproline 稱其在尿失禁的病人身上有較低的濃度。由以上針對引發骨盆底部疾病諸多的推論,仍以陰道生產、神經退化及荷爾蒙的缺乏是較受肯定的。而表現在肌肉和結締組織的變化是骨盆底層功能不良最直接的證據。

  最後我們仍應提及有關骨盆底部疾病的處理方式。首先面對病人第一個最重要的便是獲得完整的病史,將可能併發的病因或影響日後治療的因子找出。其次是詳細的骨盆腔檢查,因為據統計超過六成婦女有泌尿道疾病時常求助婦產科醫師,此乃因為泌尿系統疾病常常與生殖道疾病混淆不清。假如合併有解便問題的病人還得注意肛門括約肌的張力,看是否為神經的問題—S2-S4 outflow。在實驗室檢查方面,最基本也最簡易的方式無非是尿液常規檢查。配合病人自己在家能做的解尿日誌(urinary diary)可以給我們許多有關尿液定性或定量及解尿頻率的了解。至於進一步的尿動力學試驗(urodynamic study)則隨著日益進步的科技,使得該項檢查能告訴我們更多的病理訊息。一般而言,無論老年與否,針對骨盆底部疾病的診斷方法是一樣的。

  最後,我們將治療骨盆底層疾病的方式簡述一下。一般最初期的做法應屬保守療法(conservative management)。保守療法包括了凱格爾骨盆肌肉運動(kegel pelvic exercise)和子宮托(pessary)。凱格爾骨盆肌肉運動需要病人有琱萿漯矕蟆t合而子宮托則須要熟練的使用技術,皆對老年化的病人群是一大挑戰。根據統計, 用保守療法應有60﹪病人有明顯地改善,但奇怪的是一般醫師常忽略保守療法的效果。相較於老人,年輕的病人則多偏重手術的治療。目前治療尿失禁常用的手術方式以陰道懸吊術(如Burch colposuspension)和無張力陰道帶植入術(TVT)為主;治療骨盆底部脫垂則仍以經陰道子宮切除配合陰道前後壁修補為主(vaginal hysterectomy and anterior / posterior repair)。另外有5﹪在做完子宮切除術後會有陰道盲端的脫垂(vaginal vault prolapse); 此時無論是經陰道做sacro-spinous ligament fixation 或經腹部做sacrocolpopexy皆可收到良好的效果。

  隨著全球高齡化的趨勢和人類壽命延長,骨盆底部的疾病會越來越多。其所帶來無論對個人生活品質或社會經濟層面的影響都不容忽視。在我們對病因有了充分的了解後,相信更多有效的治療新技術,將會被應用於骨盆底層老年化疾病的照顧上。

 
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