劉錦成

乳癌

　　病人在服用荷爾蒙時最擔心的莫過於乳癌的發生率會不會較一般人來得高。國外的統計顯示每八位婦女中有一位會得乳癌，當然乳癌與婦女本身的年齡、飲食習慣、初經年齡、家族史、第一次足月妊娠年齡等有關，但雌激素在臨床上以及實驗當中都已被證實與乳癌的發生有關，因此在眾多因子都有關的情況下我們須要更客觀的去探討雌激素與乳癌的關係。

　　Nachtigall等人在1992年所發表的文章是唯一以placebo-controlled randomized trial 對84對停經後婦女所作的研究。一組以Sequential HRT，另一組為placebo追蹤10年後，讓病人自行決定是否持續服藥、停藥或開始服藥後又持續追蹤了12年，結果發現在未曾服用荷爾蒙的那組婦女中有11.5﹪發生乳癌而在服用荷爾蒙的婦女中並沒有乳癌的發現。雖然統計學上有顯著意義以及追蹤時間長達22年，但因為人數太小未能就此下一定論。Lando以及Moormar等人分別在1999以及2000年發表了retrospective的研究，結果發現曾服用荷爾蒙的婦女發生乳癌的Relative Risk（RR）為0.8，但美中不足的是此研究對於長期的荷爾蒙服用與乳癌並未發現有降低發生率的證據。

　　相對於上述的研究，Ross等人在2000年發表了5,082位停經婦女有關乳癌與荷爾蒙的研究，結果發現不論以何種型式的荷爾蒙療法，乳癌的發生率於每5年會增加10﹪，在追蹤了15年後此機率增加為36﹪，而其中更令人驚訝的是單一雌激素補充療法（Estrogen alone）並不會增加乳癌的發生，而在以混合式（Combined）療法中又以Sequential療法較Continous療法有較高的乳癌發生率。Schainer等人在2000年的JAMA中也發表了類似的結果：即以estrogen alone補充法，乳癌發生率的relative risk 每年增加率為0.01而以estrogen/progesterone療法則增為0.08。另一篇以15個Cohort以及36個case-control為研究的Meta-analysis發現HRT在使用10年以上發生乳癌的機率會上升而在停止使用後此類趨勢會消失,同樣的作者也發現了combined regimens較estrogen alone 發生Breast Cancer risk 較高。相較與1997年Lancet上所發表的結果兩篇文章都認為HRT在短期使用（5年內）並不會增加乳癌發生但若使用10年以則有小幅上升的趨勢。

子宮內膜癌

　　HRT與子宮內膜癌的關係最早於1975年的兩篇發表於New England Journal of Medicine所觀察到的服用單一雌激素（Unoppossed Estrogen）的婦女發生內膜癌的機率有上升的趨勢後又於1978年發現progestins有預防內膜癌甚至使內膜增生組織恢復正常的作用後兩者之間的關連已經非常清楚了。但在給予HRT時究竟以Continous combined或sequential那一種較好，另外以sequential投予時又要給幾天才有保護效果呢？

　　Hill以及Pike等人分別在2000年不同的文獻中作了回溯性研究，結果發現若投以Sequential療法時黃體素至少須給予10天以上才會有內膜保護的效果而這兩篇文章再次證明了以Estrogen alone製劑給予一仍有子宮的婦女時，子宮內膜癌確實有增加的危險。

大腸直腸癌

　　大腸直腸癌的發生與飲食、遺傳有關而在實驗室中發現雌激素可經由降低體內bile acid的濃度使其機率降低。

　　Prihartoro於2000年根據美國麻州癌症統計所作之報告發現在服用荷爾蒙的婦女中大腸癌的機率會下降而直腸癌（Rectal cancer）則無此現象。另一篇於1999年發表在Gynecologic oncology的Meta-analysis發現在曾經服用HRT的婦女中發生大腸癌的relative risk為0.88也再次證明了上述論點。

結論

　　荷爾蒙補充療法對於骨質疏鬆症、停經症候群有一定的幫忙。但在給予婦女HRT時必須對病患本身之家族史、病史有充份之了解並需注意服用期間乳房、骨盆之檢查。

　　內膜癌之發生可簡單的透過黃體素的投予加以預防但乳癌的發生率卻是與製劑中的黃體素以及服用時間有關。臨床上也發現乳癌的發生似乎也與婦女停經後之雌二醇（Estradial）濃度，乳房攝影中乳房之密度以及骨骼密度有關（New England Journal of Medicine vol.344,No.4 2001 p.277~285）因此除了篩檢出此類高危險之族群外，黃體素的投予方式是不是也可作一改變呢？如果以局部給藥（如陰道軟膏、子宮內避孕器等）方式對內膜有保護作用又可減少到達乳房組織之濃度又或以一種只在對雌激素有「好」的組織器官反應而在乳房、內膜又不會有不良的反應的雌激素出現之前，我們在長期服用HRT之婦女必須作詳細之追蹤檢查。