蕭啟信

　　子宮內膜異位症的手術治療，依照病患子宮內膜異位症的程度已疾病患對於孕育後代的需求而有所不同，一般來說，手術療法分為保守性手術(conservative operation)和根除性手術(radical operation)，對於不想生育合併重度子宮內膜異位症獲復發性重度子宮內膜異位症的病患，可以考慮採取根除性手術治療，對於有妊娠需求的病患應該採取保守性手術治療，總括來說，保守性手術又分為腹腔鏡手術和開腹手術兩種。

　　不孕症保守性腹腔手術的原則就是無傷害性(atraumatic)手術和微創(minimal invasive)手術。在手術中，組織能破壞越少越好，要使用顯微鏡手術的原則及技巧，以達到組織最小的破壞，解剖位置上最理想的恢復及手術最少的粘黏形成。所謂顯微鏡手術原則，主要內容如下：

1. 輕柔的組織操作。
2. 精細完整的止血。
3. 使用光學儀器放大手術視野。
4. 手術當中，組織的表面保持濕潤。
5. 清除所有血塊雜物，減少異物反應及產生發炎。
6. 使用類固醇、抗生素。

　　子宮內膜異位病灶，其侵犯深度2mm者佔百分之四十，侵犯深度達2-5mm者佔百分之四十，另外，侵犯深度大於5mm者佔百分之二十，腹腔鏡手術的主要手術方式如下：

1. .完全摘除病灶，完全分離沾黏，子宮內膜異位病灶，侵犯深度小於5mm的，利用雷射蒸發(Evaporization)就可以完全清除。對於侵犯深度大於5mm的病灶，可以利用剪刀、電燒或雷射切除。另外向子宮侯穹窿粘黏，輸卵管與子宮或卵巢粘黏等等，都必須完全分離讓所有器官恢復切除原來的解剖位置。
2. 骨叢神經切除術(presacral neurectomy)，主要來自子宮及部分輸卵管的感覺神經，在骨前給予切除，可以減少子宮及輸卵管的痙攣，增加生殖器官的血液循環，減輕骨盆腔疼痛和月經疼痛。

　　保守性手術治療的原則是以囊種切除術(cystectomy)和摘除術(enucleation)為主，手術中盡量留下正常的卵巢組織，在摘除子宮內膜異位瘤時，應避免傷及門部的血管(hilar vasculature)，以免影響術後的卵巢功能，摘除手術後的卵巢傷口假如範圍過大可以用可吸收線分一至二層縫合，若傷口小，可以於止血不必縫合。

　　不管是以腹腔鏡手術或是開腹手術來進行保守性手術治療，手術過程中除了將黏連組織剝離，完全止血之外，還要採黏連下硬結(induration)的病灶一併清除。位於組織表面淺部的病灶可以電燒或雷射燒灼清除，位於組織深部的硬結組織應已切除的方式清除，雖然子宮內膜異位症引起不孕症的原因尚未明確，藉由手術的方式將內膜異位病灶的總體積減少至最小量，重建骨盤內生殖器官的正常位置應該可以明顯減低子宮內膜異位症對於不孕症的影響力。而要預防手術後的粘黏，最主要的方法是減少組織的破壞，避免組織的缺血，避免發炎及異物反應。這樣可以減少粘黏的發生，增加手術後的受孕率。

　　近年來腹腔鏡手術進步神速，各項輔助性器械也因應而生，對於不孕症病患在施行腹腔鏡檢查時，對於微度和輕度的子宮內膜異位病灶可以同時以電燒或雷射蒸發清除病灶，病患手術後的恢復情形較傳統開腹手術迅速，出血量少但對於重度子宮內膜異位症或合併巨大子宮內膜異位瘤的病患，這種病患骨盆腔黏連都比較厲害，腹腔鏡手術難度較高，需由腹腔鏡手術技巧相當熟練的醫師來操作較為安全，如果手術當中評估黏連的情形過於厲害，有可能造成大小腸穿孔或膀胱破裂的情形或是手術時間過長不容易止血等情形，則應該改以傳統開腹手術較為安全。

　　至於根除性手術(radical operation)則是針對不想再生育的婦女，合併原發性或復發性重度子宮內膜異位症，或以藥物治療仍無法減緩疼痛症狀的重度病患，可以考慮切除子宮及雙側卵巢，手術後再給予低劑量的動情激素和黃體積素作為荷爾蒙補充療法。