蕭啟信

前言

何謂子宮內膜異位症？

　　這些長錯位置的子宮內膜，多半生長在骨盆腔的組織器官中，譬如：卵巢、輸卵管、子宮肌肉層、腹膜、子宮韌帶，發生的位置與病人的症狀有相對的關係，這些異位的子宮內膜仍然受到卵巢荷爾蒙的作用，隨著月經產生週期性腫脹或出血，這樣地過程反覆地進行下去，就會形成類似結痂的組織，而造成卵巢、輸卵管、子宮，甚至大腸、小腸的沾黏，這些都會影響卵巢和輸卵管的正常運作，使得成熟卵的排出和搬運受到干擾。

　　在臨床的觀察中，內膜異位最常侵犯的部位為骨盆腔，包括子宮後穹窿、卵巢、大腸小腸粘膜等，約佔所有患者的三分之二﹔其次為直接由子宮內腔往子宮肌層侵犯形成的子宮肌腺症或肌腺瘤，約佔剩下的三分之一，至於生長於其他體腔中的內膜異位如手術傷口中、皮下、會陰部、甚至肺部、鼻黏膜、腦組織中等則是非常的稀少，佔所有內膜異位患者的不到百分之一。

　　若子宮內膜異位細胞附著在卵巢上生長，一旦往卵巢的內部增生時，就會形成卵巢內部的血液樣囊腫，囊腫的血液在經過一段時間之後，逐漸變成暗黑色的液體，這時候在超音波的檢查上可以明顯的看出這種卵巢囊腫特有的影像，這種情形也就是一般俗稱的「功克力囊腫」，使得正常卵巢細胞及卵泡受到破壞，因此常有不排卵的現象，或者即使排卵但可能品質受影響。同時黃體功能也會呈現不足的現象。

　　在子宮內膜異位患者，我們有時會發現其血液中存有較高量的一些抗體，例如抗子宮內膜異位抗體等；同時其腹液中所含之吞噬細胞，前列腺等均高於正常人，所以可能會造成不利著床的現象。

子宮內膜異位症的症狀

　　子宮內膜異位症最常見的症狀有下列幾種：

1. 經痛
2. 週期性下腹病
3. 性交疼痛
4. 月經不規則
5. 不孕症

　　症狀的產生與子宮內膜異位的位置與侵犯程度有相對性的關係，生長的地方各有所異，也因此有各種不一樣的症狀發生。經痛產生的原因，在醫學上的解釋為異位組織侵犯了子宮神經，在月經來潮的時候，因異位組織也會擴張，壓迫神經而形成疼痛，亦有理論認為多量的異位組織會分泌大量的睪丸酮，繼而促成劇烈的子宮收縮所導致。

　　子宮內膜異位症的診斷需經由腹腔鏡，並由切片的檢查才能做診斷，病理上若是發現子宮內膜的組織出現在子宮內腔以外的地方就是子宮內膜異位症，目前最公認且適當的方法就是利用腹腔鏡做病灶處直接檢查切片。

　　另外超音波是無法看見子宮內膜異位症，由於子宮內膜異位往往像細沙分佈在子宮、腹膜、卵巢的表面，超音波的檢查幫助相當有限，另有抽血來檢查細胞表面抗原CA125來判定子宮內膜異位症，但並非CA125上昇皆是子宮內膜異位，其他的疾病亦會造成CA125上昇。因此建議患者做腹腔鏡的診斷順便進行治療才是最上策，且須要有經驗的醫師才能做診斷。

內膜異位症導致不孕症的可能性

　　由於內膜異位症的檢查困難與大型流行病學的研究缺乏，內膜異位到底會不會造成女性困難懷孕，到現在仍然是一個爭論的話題。而有關內膜異位導致不孕症的各項因素都有報導。以下我們就簡單說明子宮內膜異位造成不孕症的機轉。

1. 解剖位置的改變
   由於子宮內膜異位細胞在骨盆腔內組織的廣泛分佈，會使子宮卵巢、輸卵管、直腸、大網膜等器官互相沾黏，可能造成輸卵管阻塞。同時骨盆沾黏的結果，使得性行為時有下腹疼痛的感覺，因而興趣缺缺，當然不易懷孕。不過解剖位置的改變並無法解釋所有因內膜異位造成不孕情況。
2. 自體免疫的異常及炎性反應
   自體免疫因素造成不孕的理論，正好彌補了解剖結構改變論點之不足。在內膜異位患者，我們有時可發現血液中存有較高量的一些抗體，例如抗核抗體，抗子宮內膜異位抗體等，同時我們也發現這些病患的腹液中所含的吞細胞、前列腺素]等均高於正常人，這些情況有可能造成精子卵子或授精卵的傷害，也有可成出現不利於著床的現象。
3. 卵巢機能的影響
   子宮內膜異位細胞若附著在卵巢上生長，江佔據正常卵巢結構，並形成巧克力囊腫，使正常卵巢細胞及卵泡受到破壞。再加上這些內膜異位細胞所造成的炎性反應，也影響了卵巢的正常運作，因此常會有不排卵，或者即使排卵但可能品質受影響。同時，黃體功能也會呈現不足的現象。
4. 流產
   有文獻報告，子宮內膜異位患者即使已懷孕，但流產的機會可高達30%~40%。而一般人的流產率則約在10%~15%之間。若經過治療的內膜異位患者，則流產率可降到20%左右。但此觀點仍待證實。

子宮內膜異位症的治療方法

　　手術是惟一能用來證實內膜異位疾病存在的方法。在確實觀察到且經病理切片證實之前的任何資料，均無法被用來證實治療的有效性﹔目前腹腔鏡已取代傳統剖腹方法成為治療子宮內膜異位症的標準手術法。腹腔鏡手術是利用一個1公分，兩個0.5公分的傷口, 包括異位點的切除、燒除、卵巢異位瘤的摘除、各種組織沾粘的解除等。可治療幾乎百分之九十的內膜異位症病人。

　　經由腹腔鏡手術治療內膜異位症具有下列優點：（一）傷口小復原快﹔（二）經內視鏡放大作用使手術更為精確﹔只要有一點點的內膜異位病灶，都無可遁形。內膜異位症經手術後的懷孕率需視疾病程度與輸卵管卵巢受損的程度決定：輕微與輕度的患者經手術後一年的懷孕率大約在30%~45%之間，中重度的懷孕率則較低，約在12%~20%之間。

　　內科藥物療法較常使用藥物包括DANAZOL或GnRHa製劑。治療效果，主要是降低患者體內荷爾蒙狀態（但對於巧克力囊腫則療效有限），治療3∼6個月（自費或健保給付申請，健保給付的對象是復發性的子宮內膜異位症患者），於藥物治療後定期追蹤觀察，若暫不想懷孕可合併口服避孕藥或者鼓勵懷孕來預防復發，但是五年的復發率仍介於15﹪∼40﹪，但如在手術前後加上壓抑性藥物療法，以三年後的懷孕率而言成功率較未使用者為佳，其原因可能在於手術後的復發率較低的關係。

人工生殖的方法

　　輕度內膜異位經過治療仍未能在特定的時間內(一般是六個月到一年)懷孕，或是中、重度內膜異位患者不管治療過程如何，以及年齡超過三十五歲的女性，經過一年的治療仍未能成功的，都可以考慮進行人工生殖治療。目前最常用的人工生殖治療法包括人工授精(IUI)、試管嬰兒(IVF，即體外受精、胚胎植入)、禮物嬰兒(GIFT，即"未受精"之輸卵管植入術)、和輸卵管內胚胎植入術(TET)。

　　以台北長庚生殖中心的「人工生殖」治療成果為例，子宮內膜異位患者的懷孕機率跟其他造成不孕因素(如不排卵、男性因素、輸卵管因素或不明原因等)的治療結果幾無差異，例如使用GIFT，不管原本疾病是屬於重度或輕度內膜異位，懷孕率都可達50%左右，至於不適用GIFT而使用IVF-ET者，不管疾病嚴重程度，懷孕率都可達20~30%左右。 這些治療成績，與正常對照組相比，並無明顯差異。因此只要配合醫師的安排，相信會有一個令人滿意的成績。