王錦榮

　　子宮內膜異位症，這個屬於良性病症，但卻有著類似惡性癌症無法完全根治及一再復發本質的疾病，使得醫學文明在跨入廿一世紀之際，依然使得婦科醫師在治療此種疾病時，心中充滿了無奈及力有未殆的感覺。因為絕大多數的內膜異位患者都是生育年齡的婦女，醫師在處理這類患者時為了顧及保全病患的生育能力，保留卵巢功能，常常會綁手綁腳無法將病灶完全清除，也因此造成症狀無法完全緩解，或是疾病一再復發。而當求診患者得知自己得到的是內膜異位症時，雖不至於有如同患上癌症不久人世之感，但每個月都將面臨痛楚折磨的夢靨，確也令人心情降到谷底。

　　暫且不論造成子宮內膜異位症的原因為何，在臨床上造成患者困擾的問題，不外是疼痛及不孕。疼痛發生的時間與月經來潮可能相關或不相關。一般言之，子宮內膜異位症的患者，疼痛發生的時機多半是在月經來潮前或當天，然後持續到整個週期完，但疼痛的程度與疾病本身嚴重度不一定成正比。若是此病已形成厲害的骨盆腔沾黏，或是病灶侵犯到骨盆深處，陰道後穹窿的頂端或是陰道直腸中隔時，則在非月經來潮期間也可能會有腹部不適、脹痛或是夫妻同房觸痛等情形發生，造成日常生活上的困擾。至於不孕問題的發生除了內膜異位患者其體內的免疫系統可能有缺陷，因此對受精卵著床、胚胎發育造成影響外，因子宮內膜細胞在骨盆腔中廣泛分布，導致骨盆內器官嚴重沾黏，進而導致骨盆腔的正常解剖結構變形，女性內生殖器官如輸卵管、卵巢等遭受到破壞，在此種內外交攻，雪上加霜的侵犯下，想要懷孕也難。

　　根據這十幾年來所發表的醫學文獻，目前醫學界已大致達成共識亦即內視鏡手術可用來治療大部分的子宮內膜異位症患者，而開腹手術則保留到除非疾病已形成極為嚴重的骨盆腔器官間的沾黏，手術中極有可能會造成腸道或其他器官損傷，或是生育問題已不再是首要考量（即要進行子宮及卵巢切除手術）時。是以在當子宮內膜異位症需要外科手術來進行治療時，應先考慮使用內視鏡。

　　若主要解決的問題是痛－原則是盡量清除病灶，以絕後患。因此，根本解決之道是子宮及兩側卵巢切除，以杜絕內膜細胞的來源及女性荷爾蒙助紂為虐。但在臨床上並非所有案例都需要接受如此「慘烈」的手術。病灶的侵入在子宮直腸隱凹及陰道直腸中隔較易引起疼痛及性交觸痛，因此若手術中發現有這兩部位的病灶，一定要儘可能清除乾淨。手術的方式則是使用雷射光束或是高能量的電燒切割（cutting）模式，配合上blunt dissection來摧毀病灶，由於這個部位有大腸、輸尿管及大血管，因此在切除病灶之餘，也要小心不要造成這些重要結構的損傷；但有時仍會難免會有一些不可避免的傷害發生，此時只要修補得宜，一般都會有極良好的癒後。

　　若主要解決的問題是不孕－處理原則是儘可能復原骨盆腔器官正常的解剖位置及清除病灶。但由於子宮內膜異位症極易侵犯卵巢並形成腫瘤，在手術時往往會犧牲部分正常的卵巢細胞，在加上卵巢本身又是一個極容易形成沾黏的器官，因此手術後在某些年紀稍大的病患，偶爾會有排卵的障礙或是卵巢功能提早衰竭的情況。為了避免上述情形發生，在處理卵巢上的病灶時建議使用雷射光束或是低能量的電燒切割模式，再配合上精細的雙極電燒（microbipolar）來作細部的止血以減少熱效應時卵巢細胞的破壞及形成術後沾黏。另外也有學者建議對小於3公分的子宮內膜異位瘤（巧克力囊腫），抽吸其內的積血並破壞囊腫內襯即可，不需完全切除；但對3公分以上的囊腫，則仍以完全切除為宜。另外由於卵巢在解剖位置上會附著於骨盆腔側壁（side wall），因此骨盆側壁的病灶在切除後，最好能放上一層特殊物質以防日後沾黏形成。

　　林口長庚內視鏡科過去曾針對以內視鏡處理中度（moderate）及重度（severe）子宮內膜異位症合併不孕問題的患者作一回溯性分析，發現在患有所謂嚴重子宮內膜異位症的病人，術後順其自然或是只使用單純之排卵藥物，懷孕率可以達到近5成（48.7﹪），因此不孕症的朋友，當醫師告訴妳患有嚴重的子宮內膜異位症時，不需太沮喪，但是妳需要一點耐心，因為在這項分析中同時也發現到平均懷孕的時間是發生在術後2年（23.7個月；最短6個月，最長40個月），只要活著就有希望，只要子宮卵巢仍保留，就擁有懷孕的可能。