顏志峰

　　以下要介紹一種以置放避孕器來治療經血過多的方法。眾所周知，以前經血過多的治療可以分為口服藥物治療或是外科手術方法治療。而外科治療法通常是內科方法失敗或是副作用難以忍受時才會加以考慮，手術方法主要是保守性的子宮內膜破壞術或是全子宮切除術。子宮內膜破壞術雖然成功率高、方便，也可以保留子宮，但是卻也已經喪失生育能力，對於想保留生育能力的婦女仍不適用。所以，以下要介紹的這種「子宮內投藥系統」就提供了一個很好的選擇。

　　這種新近在歐洲上市的避孕器的商品名叫做蜜蕊娜（Mirena），基本上是一支T型的避孕器包覆一個儲存槽，內含52mg的levonogestrel，在子宮內以每24小時20μg的速度釋放，有效期可達五年。所以它正式的名稱叫做LNG-IUS（levonogestrel intrauterine system）子宮內投藥系統，而它所產生的作用也主要侷限在子宮之內。若以超音波追蹤檢查，可以證實子宮內膜被持續壓抑，所以經血減少的效果非常明顯，在六個月後可減少經血80%以上，有接近20%的病患會達到amenorrhea。另外台大也報告過一個經驗是約80%的案例會減少經痛。另外卵巢的功能則不受影響，雌激素的血中濃度也不會下降。

　　由於Mirena引進本院的時間未及一年，需要自費而且價位較高，所以目前本院的經驗不多，但是少數幾個治療menorrhagia的反應不錯。在MEDLINE中亦可找到一些討論Mirena的文獻。有一篇芬蘭的randomized trial以Mirena與子宮切除治療月經過多比較其生活品質與cost-effectiveeness。這個study為期12個月，在分到mirena組的有119名病患，12個月後有81名繼續使用而24名病患行全子宮切除。在原本分到子宮切除組的117名病患中最後只有107名接受手術（2名經量減少，3名時間不能配合，5名退出study）。Health-related quality of life在這兩組皆有大幅改善，而且兩組間無有意義之差別，但是以花費而言則子宮切除組是Mirena組的三倍（Lancet 2001;357:273-77）。

　　另有一篇英國的study討論Mirena對於減少月經流量及減少手術的成效。在各database中搜尋與Mirena治療月經量多有關的文獻進行統計，共計五篇controlled trial及五個case series參與比較，其中九篇記載平均月經量有意義地大幅減少，另一篇記載減少月經混亂的情況。有兩篇論文比較Mirena和子宮內膜切除手術（TCRE）的併發症，包括menopause syndrome（Mirena 4%, TCRE 5%），Recurrent menorhagia (Minera 7%, TCRE 5%)，Occasional heavy bleeding（Mirena 6%），Spotting（Mirena 22%），體重增加（Mirena 15%, TCRE 5%），乳房漲痛（Mirena 11%），頭痛（Mirena 7%, TCER 5%），漲氣（Mirena 19%, TCRE 3%），性慾下降（Mirena 4%, TCRE 3%），骨盆腔痛（TCRE 2%）。關於Mirena的Removal rate，各篇study的數字介於9%~25%之間，平均約為20%。其中5%因為自行排出，4%因為不規則出血，2%因為併發症，另2%因為經期的spotting延長。但是整體而言，Mirena對於減少經量的功效仍值得肯定，77%以上的病患願意繼續使用這種治療方法（Br. J. Obstet. Gynaecol. 2001;108,74-86）。

　　還有一篇文獻提到Mirena可以治療子宮內膜異位症。有個義大利的study在11位Rectovagiual septum有deep endometriosis的病人置放Mirena，12個月之後病患的經痛、骨盆腔痛、性交痛皆有大幅改善，而Rectovagiual septum的子宮內膜異位病灶亦有意義的減小。但是其中四個病患合併頭痛，四位有乳房脹痛，三位有皮膚油膩或長面皰，四位病患體重增加超過一公斤（Fertil steril 2001;75: 485-8）。

　　綜合以上所述，Mirena子宮內投藥系統可以有效地抑制子宮內膜，對於經血過多可以有不錯的療效。與其他不同方法比較起來，Mirena最大的好處是方便（不必長時期吃藥）而且可逆（沒有破壞子宮內膜），尤其適合想要保留生育能力的年輕婦女。可能有少數婦女會有頭痛、乳房脹痛、胃腸不適或脹氣、長痘痘或體重增加等與黃體素代謝相關的併發症，附帶的好處是Mirena對於子宮內膜異位症（包括子宮肌腺瘤）可能也有相當程度的抑制效果，也可改善經痛。