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「劉醫師，待一已經Near Full，要不要Notify MA？」外面傳來產房小姐的呼喚，我迅疾放下手邊明天的OP Schedule，飛奔過去…從衛生署系統服務期滿已近一年，記得一年前申請這所醫學中心時還真有點心慌意亂，不過經過將近一年之嚴格訓練—一個月值十二班辛苦的代價，已使目前的我比半年前「長進」不少，C/S已上了不只200台，case也報了不少；「以前正反tie」都分不清楚，現在已經會開C/S了，難道這不是進步嗎？我沒有後悔我的決定—再重做一年的R1，雖然近期內即將赴美求學，但是我還是把握這一年來分秒的臨床醫學的學習機會—這是我過去四年服務期中所未有的學習經驗，僅將一年來在此醫學中心之所見所聞，略抒心得如下： 這所醫學中心頗負盛名，再台北地區有三個分院區，分別為台北門診中心、基隆區域準醫學中心，以及院本部林口醫學中心。三個分院區各有不同之特色：林口為醫學重鎮—有醫學院支持，所有重症患者皆往此地後送；基隆分院區之規模如區域醫院，近年已朝向準醫學中心方向努力；台北則為門診中心，雖亦有病房，但大部份為門診病人，又因位居都市要衝，享盡地利之便，所以就婦產科而言，台北產房case也不少。
談到醫院的經營方針有四：（一）服務；（二）管理；（三）訓練；（四）研究。以病人之需求為導向之服務，配合醫學學術研究，提供住院醫師及實習醫師良好的訓練與學習的環境，從事高品質、高績效之醫療照護的目標管理。因此吾人可知醫院之經營重點即是在求業績的成長，在此種驅力之下，有效的運用人力並節省成本，就成為管理課績效組之一重大目標。所以整個醫院的文化與一般公立醫院不同；就拿婦產科而言，每天七點半上班之後，在八點半前要先處理好病房的case，有時還要參加Meeting，八點二十分進開刀房，一下刀就連續開下去，有時刀開不完還要繼續留守…由控台CR調度人手，中午吃飯時間仍繼續接刀，利用接受病人之空檔時分吃飯。還好林口開刀房內有一規模不小的餐廳，只要在十一點半到下午一點鐘之間，不愁沒飯吃；不過萬一碰到比較Aggressive 之MA，或拉一台RADICAL的話，大概只有利用下刀後到Coffee room喝牛奶、吃蘇打餅乾—此也為林口開刀房之特色—隨時準備有咖啡、奶粉、餅乾…所以有些「銀彈」先生乾脆早餐都不吃，直接到開刀房用早餐了，還可省下一筆開銷哩！
生活在值班與忙碌緊張中度過，呼叫器之嗶嗶聲已將我訓練成有如在外島服務時之警戒待命部隊—隨時可半夜跳起，應付任何突發狀況。在本院婦產科主治醫師的數目比R還多，所以加上CR在臨床教育訓練上不成問題，師生之比可達三~四比一。
我把這裡的訓練分成下列幾種：
- 工作輪替訓練：每位住院醫師所值十二班中必須林口、台北、基隆三地ROTATION，此法之優點可接觸更多學有專長之主治醫師，並體會各地區不同之經營特色，增加學習歷練之機會。
- 例行學術討論會、病例報告等，這在一般其他醫學中心也有。
- 同儕之學習（Peer Group）在臨床訓練中，也許大家都有經驗—就是跟主治醫師學到的，不見得比從CR學到的來得多；換句話說，大部分的臨床診療技術都是CR或資深R教給你的，在這裡三個分院區共有六個CR（指婦產科），個個是開刀能手，學富五車，三年來的歷練，的確樹立起CR之威嚴，所以此地的CR權力很大，掌「生殺大權」—賞罰分明。平常工作要小心，搞不好就會被罰班。前些日子才發生一件「笑話」：某日，我的那位已在衛大六婦產科服務四年，又到此地工作之R2同學，值班時碰到一個Breech之House case（未指定醫師），來院時Baby之雙腳已露出，當時林口之某CR一見，立刻指示為「After coming head」，立即備C/S。沒想到我那位老兄同學，慢條斯理的拉回倉皇離去之CR—讓我來生生看！？結果就這樣Breech的vaginal Delivery就出來了。不過我的那位同學卻仍被罰班乙次—原因是「敵前抗命」。不過話說回來，CR的確是相當有權威與實力的。四、醫護同仁之切磋討論。此處之醫學教育對護理人員之訓練有一定之制度，幾年可考專科護理師或晉升Leader皆由考試與在職進修，循序漸進；訓練制度之完備，若將過去衛生署對公費醫師訓練制度與做法之相比，實瞠乎其後。如果我輩醫師本身再不好好努力，甚至連護士小姐都會看不起。我的第一次將病人放CVP即是在病房小姐之協助下順利完成。此外對一些產科護理例如乳房護理、脹奶之處理…等，若與專科護理師討論，也會學到不少。其次附帶說明一點：該院對護理人員的要求為反覆跟催、執行醫師之指令（order），若未執行或有疑問就立即通知，因此常常忙得團團轉，重以值班常為產房例行工作加上一大病房至少五十床病人，常會忙的不可開交。這一點也許是曾在公立醫院服務的人所不易體會到的。
走筆至此，憶起吾人於去年九月在「台灣醫界」雜誌中「公費住院醫師教育訓練制度之我見」一文中所提一般省立醫院之訓練上的缺失及衛生署分發之現行政策而言：以目前筆者之心境，吾人仍是強調住院醫師之養成教育實在應在醫學中心完成，而且未來之醫學教育必須將住院醫師之訓練視同為醫學院教育之一部分，為提高醫療與執業水準，切不可一畢業就「放牛吃草」—此在公費醫師最易發生。必須先經醫學中心各專科至少二~三年的訓練才能分發下鄉或到基層院所服務，此原則之優點不必筆者贅述，只要略具臨床經驗者皆知，現今各省市立醫院並非沒有師資；也許師資有，但設備不足；也許師資、設備皆有，但制度不立；也許師資、設備、制度三者皆具，但執行效果不彰；或者上述四者兼有，然而病例數（case）絕對比不上醫學中心來得多，訓練也絕對比不上醫學中心來的紮實。
在此地我深感自己在壓力之下工作的辛苦，熬過無數痛苦的夜晚，有時每夜只睡兩小時，次日還要繼續上開刀房…也許會有人問我，為何再衛生署服務四年結束之後，還要重新自R1幹起，是否「頭殼壞去！？」因為我深深覺得「醫療這個行業，是要救人的；無論在任何情況之下都必須保持敏捷的頭腦、正確的判斷及斷然之處置。沒有一個執業醫師會故意去延誤病情，錯誤診斷；然而事實上正確之診斷能力與執業能力繫乎住院醫師時期之醫師養成教育。」因此筆者回想一年來雖辛勞卻毫無怨尤；反倒是感嘆過去四年多臨床技術太差，蹉跎歲月，才下定決心在赴美前夕重新再做R1，我想這是我的LAST R1。我只想了解一件事，那就是名醫、良醫是如何養成的？我的結論是「舜何人也，禹何人也，有為者亦若是。」在這裡辛苦要付出相當代價，但您可預期必有所獲。
您可從同事R2、R3等資深住院醫師之成長中看到未來的自己；從CR之熟練開刀經驗中，想到自己有一天亦若是，這是一種獎勵（REWARD），這種人性激勵與成長也許是這所財團法人醫院經營成功的因素之一。同時在眾多主治醫師的指導之下，隨時隨地，只要您肯等，不但可以與主治醫師結為好朋友，同時主治醫師也樂於將其寶貴之臨床經驗傳授給您，這種上下「傳承」之醫學教育之倫理與做法，才是醫學教育之正途。
別人的經驗，再加上個人的努力、稟賦與特質，點滴累積，滴水穿石必能成為您一生濟世救人的最大原動力。這些經驗並非熟讀課本就學到，這也就是醫學何以必須經由實習與住院醫師訓練階段，也就是筆者為何三番兩次在陽明人報、基隆區醫療網通訊、台灣醫界（八十一年九月號）之中為文強調住院醫師訓練制度之重要，筆者自己已喪失專科醫師訓練之時機，但筆者心中為了證明，也為了了解究竟一個良醫如何培養、如何成長…？筆者有太多的疑問，於是不怕別人懷疑的眼光，不怕別人憤世嫉俗的譏諷，毅然重新幹R1…只是證明一件很簡單的事情—只要您不太笨、肯努力，都可成為良醫或良醫，但是必須在良好的醫學中心接受訓練。
人才之培養非一朝可成，制度之建立非一旦之功。為了使國民健康有更好的保障，我們需要素質精良的專科醫師；為了不負國人對未來全民健保之期望與重振日益低落之醫師的地位，我輩醫界同仁應徹底檢討並改進我們的醫學教育制度，不要再製造濫竽充數之醫師，要從醫學院教育到住院醫師之訓練及往後之研究醫師訓練與醫師繼續教育通盤考量。在未來的歲月，我們希望有真正能看到更多訓練有成之專科醫師蔚為國用。 |
