採血注意事項及異常說明


一、採血注意事項

      A、正確採血部位選擇:

         前臂中靜脈

           粗大、好固定、疼痛最輕微、最不可能造成血球溶解

        頭靜脈

            第二選擇這個部位可能不易固定

        貴要靜脈（肘皮靜脈）   

             第三選擇。雖然粗大而且容易觸按，但靠近上膊動脈與中神經，所以

                   很可能不慎穿刺到動脈或神經。只有在前臂中靜脈與頭靜脈不適

                   合時才考慮

      手背靜脈

 

      B、錯誤採血部位:

           切除乳房該側手臂

            水腫部位

            血腫

            有疤痕部位

            手臂上有導管、樓管或血管移植

            施打任何種類 IV的部位(「下游」)

 

      C、採血注意技巧:

           止血帶綁在手臂上不宜過緊或過鬆，時間不要超過一

              分鐘

           採血前確認下針位置ex 血管的彈性

            下針後看到回血才輕輕往後拉桿，千萬不要以人工加

              壓血管方式讓血自己滴到試管中


           含抗凝劑試管應上下mix 8-10次，千萬不要shake

           採血後應以專用的針頭處置盒拔針頭

D、血液注入試管順序:

     


           

E、特殊規定處理:

      需以錫箔紙包裹檢體送檢項目

Porphyrin 、 Copoporphyrin 、 PBG 、 ICG  ------

      需以冰水送檢項目

NH3 、 Bloodgas 、Homocystin 、Pyrubate ------

      需要配合抽血時間項目

藥物檢測、賀爾蒙、 ICG  ------

      採血後應儘快送檢

紅血球細胞內外成分,濃度不儘相同,當血液抽離體外紅血球細胞內外離子進行交換,造成DATA改變,因此非急件項目也應盡快送檢,  檢驗室會先離心讓血球和血清分開

      PS 由於種類甚多敬請參考臨床病理科網頁

 

二、 異常狀況及說明

     A、常見的異常採血:

1)     點滴附近血管採血

2)     錯誤的採血管順序或不同試管中血液混合

3)     錯誤的採血時間

                                      

      B、異常採血導致的影響:會造成檢驗結果的錯誤

·     點滴附近血管採血

  臨床上常見的點滴有

             D5 water(葡萄糖液)

             0.9 saline(生理食鹽水)

             0.45 half saline

            其他:病患也會因為缺乏某些物質,所以添加在點滴

                             

 

 

 

 

 

D5 water (葡萄糖液)

       P1                  P2

        第一次     第二次      第一次 第二次

Glu   1182         133           663     181      第一個病患在施打D5 water

Bun         10         12           13       19      第二個病患除了施打D5 water

Cre    1.0        1.1          0.8    0.8       外點滴中還添加KCL

Ca      6.7        9.5          7.2    8.2

P        2.8        2.9                 

Alb    3.1        4.9                 

TP     5.2        8.0                 

UA    5.9        7.6                 

Na                               122   135

K                                 5.9    3.5  

 

 

0.9 saline(生理食鹽水)  & 0.45 half saline

       正常       saline          half saline

Glu   177             90             89

Bun         10            5            5     臨床上醫檢師若發現除了NA和CL

Cre    0.8           0.4            0.4    正常其他都偏低就懷疑是saline

Ca      7.1           3.8            3.7    如果是都偏低而且NA和CL的差異

P        1.6           0.7            0.7       變小就懷疑是half saline

Alb    2.3             1.1                   萬一病人異常偏高但是被稀釋反而

TP     5.0           2.4                   正常就可以從和前一次的比較差異

UA    2.5           1.2            1.2       來懷疑但是若第一次做就無法評估

Na        120             136         93     因此還是有可能將錯誤報告發出

K          3.5           1.9         1.8

CL    91          112          81

 

 

錯誤的採血管順序或不同試管中血液混合

   一般是試管中的添加物(ex:抗凝劑)干擾到檢驗結果的正確性

     錯誤的採血管順序: 由針頭接觸到抗凝劑而帶到下一支試管，造成的影響差

                        異較小,但是對於長期在監控的病人,還是有可能導致醫師

                           治療上的錯誤(ex; K 3.3---5.1, CA 8.5----7.4),這種誤差非常

                           難發現          

                 

 

      不同試管中血液混合: 將含抗凝劑的血直接倒到下一支試管造成的影響差

                           異非常大

                  

            serum 紫k3-EDTA    灰NAF,k2-EDTA    藍Na-citrate  

Glu        119          119            123                 114

Bun       14            13                  13                 12 

Cre        1.1           1.1             1.1                1.0

Ca         8.6           0.9             1.0                7.8

P           2.8           2.8           2.7                2.6

ALP      54           6                   2                       46

Na           140         138            197               163               

K             4.0         19.3           4.0                 3.6

 

 

錯誤的採血時間

  有些檢驗需配合服藥時間或生理時間抽血(ex:藥物濃度 or賀爾蒙) 若未依

     依時間採檢,導致data的高低不符合醫師的預期,可能會讓醫師調整藥量,

     危害病人生命安全,因此配合時間採檢非常重要,請在檢驗單上註明採檢

     時間,方便臨床藥師評估療效和建議藥量

 

三、 與採血有關之問題探討

   1)為什麼會溶血(明明抽的很順一針見血)

       解釋溶血的原因之前,首先應該介紹為什麼不可以溶血,紅血球細胞內外成分,

            濃度不儘相同,有的甚至差異到上百倍, 當血液抽離體外紅血球細胞內外離

　　　　　　子會慢慢進行交換,因此會導致血清中原本的離子濃度改變(有的上升有的

　　　　　　下降),溶血相當於是血球中的離子立即且大量的混合到血清中,因此data

　　　　　　的影響會更大,對於血球內外離子濃度差異不大且溶血程度不嚴重的情況,

　　　　　　一般也不會通知重抽, 臨床上會造成醫師診斷誤差時就必須要重抽, 針

　　　　　　對無法配合重抽或重抽仍溶血的個案,也是可以先發報告,但會註明溶血,由

　　　　　　醫師評估是否重抽再驗

                              血球              血清       

               GLU         　74                 90         

               BUN        　 14               　17         

               T-CHO   　　 139                190        

               NA         　 16                 140       

                K             100                4.4         

               CL             52                104

              LDH      　   58000             　360

               GOT          1200              　 30

 

 

　　檢體溶血可以分為內因性和外因性,內因性是指病患本身血液就溶血, 也可能是紅

　　　紅血球本身脆性高,很容易就溶血,一般重抽也不會改善, 但畢竟是少數,臨床上大

　　　部分的溶血還是屬於外因性的,也就是外來的力量,造成紅血球的破裂

       ex: 　針頭太細: 血液在太小的空間進出容易擠壓破裂(請用21號或以下針頭)

            酒精未乾: 殘存在皮膚上的酒精藉由針頭與血液接觸導致溶血

            血抽太久: 止血帶綁太久(>2分鐘)也是會造成血液過大壓力

            血抽太快或推太快 : 不要太用力拉和推空針

            血抽太少: 血量太少,讓試管有太多的空間,在運送過程中血球增加撞擊機會

            air shoot: 氣送子運送對檢體也是很大的壓力,若檢體少會更嚴重,因此更應

                      該抽多一點減少撞擊面

            shake檢體: 含抗凝劑檢體應mix不要shake,血球大力撞擊易破損

            溫度差異過大: 檢體在溫度差異大得環境下進出容易導致細胞膜破裂,因此

                            絕對不可以冷凍,冰箱保存前應先離心將血球和血清分開                                   

            擠壓的方式讓血液流入試管:血球無法承受過大的壓力,病患有時會抽完血

                            順便ON IV,因此有些人會直接將試管放在軟針的下方,讓

　　　　　　　　　　　　　　血直接滴到試管中,為了快一點還會在血管上方一直壓,

　　　　　　　　　　　　　　這種做法除了溶血外，也容易讓組織液流入檢替容易clot

       以上都是臨床上較容易發生的溶血外因,如果是上述因素造成,以正確的方式重抽

         可以解決,但若仍然溶血也未必需要一直重抽,可由醫師決定是否重抽

 

 

2) 為什麼會Clot

       所謂的Clot在此是指使用含抗凝劑的試管發生的凝集或凝固,不含抗凝劑的試管

         本來就要Clot,因此也不會通知

       一般會使用含抗凝劑的檢體通常是全血操作(ex: CBC)或血漿操作(含有凝血因子

         可供凝血因子的測定ex: PT APTT ),這兩種的測試若發生Clot影響甚鉅,因為血

         液在凝集時血小板和凝血因子會作用掉,導致data異常,若是嚴重到Clot,則連血

         球的數目和血色素都受影響

　　　 會造成檢體凝集或凝固的原因,同樣也有內因和外因

　　　　內因：病患有冷凝集疾病(ex: SLE)(試管先用溫水加溫,採血後立即加入試管中,

   　　　　　　mix後放入溫水中立即送檢)病人有特殊抗體導致,EDTA誘導血小板凝集

               (改用藍頭試管送檢需抽滿,但也僅限於血小板的DATA其餘CBC項目仍

               用紫頭)

        外因：抽血時間過長:血液離開體外會漸漸凝集後凝固,若抽太久而檢體未與抗

                           凝劑混合就會導致Clot　　　　　　　

　　　　　　　MIX不均勻:檢體未與抗凝劑充分混合導致

 

 

 

 

 

 

 

  3)為什麼抽這麼多還會不足

　　檢體的需要量,和order的項目數量,以及操作機台基本量,需要機台數目量成正比,

         也就是說項目多檢體量就要大,項目少也可能因為操作的機台不同或者要同時

         上三種不同機台,檢體量還是大

　　　   舉例來說: H-7170上一項大概要0.5 cc,SMA12項大概要2 cc

                  H-7600上一項大概要1 cc,SMA12項大概要3 cc

                 如果做CRP 、Trop-I 、LDH雖然只有三項,但是因為分上三台機器

                 所以3 cc 都嫌太少　　　　　

　　　 臨床上比較容易會造成護理部懷疑的原因除了上述原因為還有

　　　 ａ)病患因為血球和血清比例不同,也會導致,同樣血量離心後血清不一樣多.所以

            有的人夠有的人不夠,(ex:新生兒因為血色素高離心後的血清相對少,貧血的

            病人血清量就比較多)

　　　  b)通常血量多少小姐多以目測,現狀生化管大多底下都有GEL所以看起來高度都

            不低,因此都誤以為抽很多

　　　  C)檢體量若依照採檢手冊規定應該都沒問題,若有非常難抽的病患可以先和檢驗

            室溝通血量再下針,必要時也可以註明優先順序

 

 4)為什麼不可以抽打點滴的手臂

 5)為什麼不同試管的血不可以倒來倒去

　　這兩題在前面的異常狀況說明中有解釋,也有實際案例,請了解嚴重性,此類異常在

         臨床上經常發生,由於污染程度不同造成影響就不同,所以並非完全都能評估出

　　　　來,才是最擔憂的

 

  6)為什麼要冰水送檢和立刻送檢

　　　　檢驗項目非常多且複雜,並不是所有的待測物都是穩定的,因此針對室溫不穩定

　　　　　的檢查項目通常都會有特殊規定,ex:降低保存溫度、加溫保存、加保存劑、加

　　　　　酸、特殊試管------等等

        冰水送檢項目大多是以降溫的方式來降低代謝率,ex; NH3可以降低它釋放出來

　　　　　的速率,Bloodgas可以降低氧的消耗和二氧化碳的釋放低溫可以讓檢體保有病

　　　　　患抽檢時的狀況,但是降低並非阻止所以仍然建議要儘快送檢

 

　7)為什麼兩次DATA差那麼多

    　兩次data有差異可分為,同一支做兩次,和短時間內抽兩次

           　同一支檢體做兩次data差很多的情況有下列幾種

                機台有問題、檢體量吸不夠、mix不均勻、導致第一次data異常

                問題解決後重上data就恢復了

         　　臨床上病患會在短時間內抽兩次檢體,不外乎就是檢驗室通知重抽

             , 不然就是處置後想知道效果如何或是醫師看到第一次data與病患

            　　病情不符,重抽一次確認

            第一點:檢驗室通知重抽,要不是很明顯的採檢異常ex;溶血或clot,就是已經

　　　　　          recheck過但data仍然很異常,如果病人本身狀況不好重抽可能data

　　　　　　　　　　會沒什麼差,但是如果是採檢異常造成的重抽當然會差很多，通常

　　　　　　　　　　接受更改報告

            第二點:如果是處置後導致的兩次差異,理論上是合理的,不應該更改報告,

　　　　　　　　　　應該兩次data都呈現在電腦上

            第三點:如果是醫師懷疑data不對,重抽後又有差通常發生的原因是抽錯病人

　　　　　　　　　　　,貼錯標籤,採檢異常但醫檢師未發現,檢體部位不同ex靜脈和動

　　　　　　　　　　　脈,clot挑掉 ,當然也有可能是檢驗室編錯號或收錯件                                  

 

　　8)為什麼急生化有時候綠頭可以有時候又一定要紅頭

     　以生化常規項目來說通常綠頭和紅頭都可以做,其實應該說是綠迷彩

              和紅迷彩都可以(迷彩頭內含gel可以將血球和血清分開檢體保存比

              較久),一般會規定一定要紅頭的項目大多是因為待測項目會被抗凝

              劑干擾ex; 部分藥物,因為並非全部都不行,但是又怕護理人員覺得

              麻煩所以乾脆藥物通通紅頭比較好記,如果一不小心抽綠頭,但是操

              做的項目不被干擾,也不會刻意要求重抽,但是如果碰到會干擾的項

              目就會要求重抽

 

　9) 為什麼灰頭有時可以不抽有時候又一定要抽

　　　　臨床上血糖的檢查,血清和血漿都可以,所以紅頭,綠頭,灰頭都可以,但

                 是灰頭試管中有加NAF是葡萄糖的保存劑,所以臨床上規定測GLU

                 要抽灰頭,如果使用其他試管必須要立刻送檢立刻操作,不然sugar

                 會糖酵解(data越放越低)

            現狀只有急診的病人和小兒科急件,可以GLU和生化抽在一起,因為考量

                 到成本和小朋友不易抽血,也是因為這兩種檢體會立即操作,一般情    

                 況尤其是普通件一定要抽灰頭,ex;員工體檢