燒燙傷復健

復健計畫的重要角色,秉持著使傷患獲得良好及更完整的照護而持續成長。

 

前言

皮膚在燒燙傷後的恢復過程中,會有瘢疤組織產生及攣縮的問題,這些問題在部份深層及全層皮膚燙傷更加嚴重,在傷口癒合後,這些瘢疤組織及攣縮,會造成燙傷病患日常生活的功能障礙(如手部或關節處),外觀上也會受影響(特別是臉部),甚至影響到一個人的心理及社交活動。因此早期復健的介入可避免攣縮及瘢疤組織過度增生,在不影響皮膚及傷口的照顧下,訓練病患的關節活動度及肌力的維持運動,提供功能性活動,及提高日常生活之自我照顧能力及信心。

 

急性期復健計畫

早期復健必須先以擺位(positioning)、副木(splinting)及運動(exercise)為主。

休息擺位

病人常會因疼痛,而將身體及四肢的姿勢擺放在彎曲及內縮的位置,為了避免關節攣縮的產生及減低水腫,在臥床或休息時間,擺位要儘量將燙傷病患擺位在伸展及外展的抗攣縮位置,可以用枕頭、鍥型海綿板塊及低溫成型副木等,來幫忙達到最好的擺位。

  1. 頸部前面有燒傷者不宜在頭部下方墊枕頭,頸部宜後仰伸直,可將枕頭置於肩膀下方或在頸部後方墊一小毛巾捲,也不可將頸部久置於側彎或旋轉的姿勢下。
  2. 肩膀腋下,腋窩有燒傷必須將手臂外展90度,且手心朝上,手肘伸直,手臂可內縮20度以保護臂神經叢。
  3. 手部:手腕伸直 虎口打開 掌指關節彎曲 近端及遠端關節伸直
  4. 髖關節:伸直,微外展,禁止彎曲
  5. 膝蓋: 伸直,禁止彎曲,不可在下面墊枕頭
  6. 腳踝:腳板和小腿(踝關節)保持90度,不可垂足

病人如接受植皮手術,術後之照顧上、下肢應避免擺在下垂或低處以免水腫,須等到植皮處已有血管增生,建立自己的血液循環,通常約需10天,但仍需要根據臨床狀況決定。當植皮處已有血管增生,皮膚訓練可考慮開始,在開始復健前要很小心,既要增加關節活動避免攣縮,又要避免受傷組織或植皮處在運動過程中拉傷,需要有經驗的醫師與治療師來監督,隨時注意傷口情形。

副木使用

急性期灼傷病患若無法配合做正確姿勢擺放,職能治療師可利用副木協助肢體擺位,副木是一種藉低溫加熱,即可成型的肢體塑膠支架。它可將肢體固定在功能位置,以達到預防或矯正關節疤痕攣縮變形,若病患可配合運動執行則副木可改成夜間副木穿戴,白天則以關節活動運動取代,以均衡肢體活動與擺位的時間。 若病患需要植皮手術亦可利用副木固定手術部位,等待皮膚生長。

此外,隨著皮膚生長癒合,若有疤痕攣縮問題,職能治療師可隨著個案的關節攣縮角度調整副木,長時間牽張疤痕組織,以恢復關節角度,增加關節活動度。副木的使用應常與復健科醫師及治療師討論,以預防潛在的風險與達到最好的預後。

復健運動
  1. 在傷口急性發炎期,應注意傷口之照護、水腫之處理、擺位、副木給予、自主關節活動、被動關節活動、功能性活動,在情況許可下進行步行訓練運動。
  2. 進入傷口增殖期,除急性期之治療與活動,亦須加強拉筋、肌力及耐力訓練,避免關節變形。
  3. 而在傷口成熟期時,除以上之治療與活動,需進行狀態重建與體能訓練,並加入更難之功能性訓練與運動及瘢疤之處理。

運動執行:傷口癒合過程,疤痕組織逐漸形成時會產生收縮力,很容易造成關節攣縮和變形。治療師會早期視病人個別的狀況,鼓勵病人做主動的關節運動、協助被動的關節活動,及肌力訓練,以維持關節的活動度,避免攣縮發生。如果病人意識清楚且可配合指令活動,則可能盡早教導病患主動關節運動,藉由肌肉收縮時產生的幫浦作用來幫助腫脹的消除,而且主動關節運動還可以預防攣縮、維持關節角度、肌肉力量及功能。如果病人意識不清無法配合指令活動,則由旁人執行被動關節活動以維持關節活動度。在治療過程中要讓患者了解接受這種治療是不太舒服的,但卻相當必要關節活動度運動。

日常生活活動訓練(ADL training) : 早期下床行走以及獨立完成日常生活的活動等。在病人能接受的體力範圍內運動,可達到真正的肌肉收縮,避免進一步攣縮,日常生活活動執行可建立病人對治療的信心。

恢復期的復健計劃

疤痕處理

住院期間深度燒傷的皮膚癒合後,易疤痕增生及產生攣縮,職能治療師可配合傷口癒合情形教導正確的按摩手法,使疤痕柔軟,平坦,並配合壓力治療以減緩疤痕產生。

壓力治療

瘢疤過度增生(hypertrophic scar),通常在部份深層及全深層皮膚燙傷後產生,傷口癒合13個月之後,產生外觀為紅色、隆起、較硬的組織,瘢疤成熟需要12年,外觀會隨著時間慢慢變白、較軟。治療方法是施加壓力,利用各種可提供壓力的材料(如彈性壓力衣、束套、矽膠墊、塑膠面具等),原理是減少微血管之血液供給,使得膠元纖維合成減少,且加壓會減少疤痕過度增生,使疤痕成熟時間縮短,及使纖維排列整齊讓傷口外表更美觀。

最常使用壓力彈性衣(pressure garment)、支架及副木來治療瘢疤,壓力須大於25 mmHg (此為微血管壓力),且要每天穿戴至少23小時,建議至少持續一年以上或確定疤塊成熟不再增生為止。另外,特別凸出不平的表面,可以在壓力彈性衣、支架或副木內,放入小塊的矽膠,使壓力能達到該處提高治療效果,尤其在指縫及臉的中央。

而在小關節處,可考慮彈性自黏膠布,需每天二十四小時貼牢,每日清潔後重新更換,貼壓的範圍必須大於傷口本身,並包括周圍正常皮膚,建議至少持續六個月以上,直至疤痕成熟為止。

在臉部可以使用透明面罩來治療瘢疤,如果傷口在鼻子及口腔也是容易攣縮處,需要副木來維持或撐開其開口處,如嘴巴的嘴角撐開副木及鼻子的喇叭狀之撐開鼻孔副木。耳朵的燒傷與身體其他部位剛好相反,不能有任何壓力,否則會引起壓迫性壞死及軟骨發炎,可以設計一個硬的頭盔或配件來保護耳朵。

其他併發症

  1. 小心神經病變的產生,有可能是因為長時間擺位,不當穿戴副木,太大的敷料或繃帶包紮傷口,造成局部神經壓迫症狀。大面積的燒燙傷(成人大於體表面積20%,兒童大於體表面積30%),可能會因燒燙傷本身產生廣泛性的周邊神經病變。
  2. 高壓電燒傷常有截肢的問題,需要義肢之配戴與訓練。與一般截肢病人不同的是他們的皮膚比較敏感、較脆,傷口處容易起水泡,義肢的套筒要選擇較好的材質。燒傷後截肢的病患除了一般的幻肢痛,骨刺造成的疼痛也要列入考慮。
  3. 燒燙傷後肌肉骨骼相關問題,如肌肉筋膜炎、脊柱侧彎、異位性骨化、骨折、骨髓炎、骨質疏鬆。
  4. 心理調適也是燒傷病人特有的問題,早期介入治療可以避免社會功能喪失。

職業訓練

回到工作崗位是復健的理想目標,皮膚癢、乾燥、脆弱、不能忍受太冷或太熱、感覺異常、協調性及精細度減少,都會影響到病人回去工作的能力與意願。訓練時要針對不同的工作,設計不同的環境與項目之訓練計劃,同時對於生產力、安全性、工作態度也要加以訓練。

結論

燒傷病人的復健計劃在急性期就已開始,團隊醫療在病患入住燒傷中心,即開始共同照顧病患,出院後的復健運動除了持續上述運動外,並加強教育燙傷病患皮膚照顧、注意病患心理調適及職業訓練,使病患能回到職場上。使病人達到最好的功能及外觀並且回歸社會,是團隊的理想目標。