復健計畫的重要角色，秉持著使傷患獲得良好及更完整的照護而持續成長。

 

前言

皮膚在燒燙傷後的恢復過程中，會有瘢疤組織產生及攣縮的問題，這些問題在部份深層及全層皮膚燙傷更加嚴重，在傷口癒合後，這些瘢疤組織及攣縮，會造成燙傷病患日常生活的功能障礙(如手部或關節處)，外觀上也會受影響(特別是臉部)，甚至影響到一個人的心理及社交活動。因此早期復健的介入可避免攣縮及瘢疤組織過度增生，在不影響皮膚及傷口的照顧下，訓練病患的關節活動度及肌力的維持運動，提供功能性活動，及提高日常生活之自我照顧能力及信心。

 

急性期復健計畫

早期復健必須先以擺位(positioning)、副木(splinting)及運動(exercise)為主。

休息擺位

病人常會因疼痛，而將身體及四肢的姿勢擺放在彎曲及內縮的位置，為了避免關節攣縮的產生及減低水腫，在臥床或休息時間，擺位要儘量將燙傷病患擺位在伸展及外展的抗攣縮位置，可以用枕頭、鍥型海綿板塊及低溫成型副木等，來幫忙達到最好的擺位。

1. 頸部前面有燒傷者不宜在頭部下方墊枕頭，頸部宜後仰伸直，可將枕頭置於肩膀下方或在頸部後方墊一小毛巾捲，也不可將頸部久置於側彎或旋轉的姿勢下。
2. 肩膀腋下，腋窩有燒傷必須將手臂外展90度，且手心朝上，手肘伸直，手臂可內縮20度以保護臂神經叢。
3. 手部:手腕伸直 虎口打開 掌指關節彎曲 近端及遠端關節伸直
4. 髖關節:伸直,微外展,禁止彎曲
5. 膝蓋: 伸直,禁止彎曲,不可在下面墊枕頭
6. 腳踝:腳板和小腿(踝關節)保持90度,不可垂足

病人如接受植皮手術，術後之照顧上、下肢應避免擺在下垂或低處以免水腫，須等到植皮處已有血管增生，建立自己的血液循環，通常約需10天,但仍需要根據臨床狀況決定。當植皮處已有血管增生，皮膚訓練可考慮開始，在開始復健前要很小心，既要增加關節活動避免攣縮，又要避免受傷組織或植皮處在運動過程中拉傷，需要有經驗的醫師與治療師來監督，隨時注意傷口情形。

副木使用

急性期灼傷病患若無法配合做正確姿勢擺放，職能治療師可利用副木協助肢體擺位，副木是一種藉低溫加熱，即可成型的肢體塑膠支架。它可將肢體固定在功能位置，以達到預防或矯正關節疤痕攣縮變形，若病患可配合運動執行則副木可改成夜間副木穿戴，白天則以關節活動運動取代，以均衡肢體活動與擺位的時間。 若病患需要植皮手術亦可利用副木固定手術部位，等待皮膚生長。

此外，隨著皮膚生長癒合，若有疤痕攣縮問題，職能治療師可隨著個案的關節攣縮角度調整副木，長時間牽張疤痕組織，以恢復關節角度，增加關節活動度。副木的使用應常與復健科醫師及治療師討論，以預防潛在的風險與達到最好的預後。

復健運動

1. 在傷口急性發炎期，應注意傷口之照護、水腫之處理、擺位、副木給予、自主關節活動、被動關節活動、功能性活動，在情況許可下進行步行訓練運動。
2. 進入傷口增殖期，除急性期之治療與活動，亦須加強拉筋、肌力及耐力訓練，避免關節變形。
3. 而在傷口成熟期時，除以上之治療與活動，需進行狀態重建與體能訓練，並加入更難之功能性訓練與運動及瘢疤之處理。

運動執行:傷口癒合過程，疤痕組織逐漸形成時會產生收縮力，很容易造成關節攣縮和變形。治療師會早期視病人個別的狀況，鼓勵病人做主動的關節運動、協助被動的關節活動，及肌力訓練，以維持關節的活動度，避免攣縮發生。如果病人意識清楚且可配合指令活動，則可能盡早教導病患主動關節運動，藉由肌肉收縮時產生的幫浦作用來幫助腫脹的消除，而且主動關節運動還可以預防攣縮、維持關節角度、肌肉力量及功能。如果病人意識不清無法配合指令活動，則由旁人執行被動關節活動以維持關節活動度。在治療過程中要讓患者了解接受這種治療是不太舒服的,但卻相當必要關節活動度運動。

日常生活活動訓練(ADL training) : 早期下床行走以及獨立完成日常生活的活動等。在病人能接受的體力範圍內運動，可達到真正的肌肉收縮，避免進一步攣縮，日常生活活動執行可建立病人對治療的信心。

恢復期的復健計劃

疤痕處理

住院期間深度燒傷的皮膚癒合後，易疤痕增生及產生攣縮，職能治療師可配合傷口癒合情形教導正確的按摩手法，使疤痕柔軟，平坦，並配合壓力治療以減緩疤痕產生。

壓力治療

瘢疤過度增生(hypertrophic scar)，通常在部份深層及全深層皮膚燙傷後產生，傷口癒合13個月之後，產生外觀為紅色、隆起、較硬的組織，瘢疤成熟需要12年，外觀會隨著時間慢慢變白、較軟。治療方法是施加壓力，利用各種可提供壓力的材料（如彈性壓力衣、束套、矽膠墊、塑膠面具等），原理是減少微血管之血液供給，使得膠元纖維合成減少，且加壓會減少疤痕過度增生，使疤痕成熟時間縮短，及使纖維排列整齊讓傷口外表更美觀。

最常使用壓力彈性衣(pressure garment)、支架及副木來治療瘢疤，壓力須大於25 mmHg (此為微血管壓力)，且要每天穿戴至少23小時，建議至少持續一年以上或確定疤塊成熟不再增生為止。另外，特別凸出不平的表面，可以在壓力彈性衣、支架或副木內，放入小塊的矽膠，使壓力能達到該處提高治療效果，尤其在指縫及臉的中央。

而在小關節處，可考慮彈性自黏膠布，需每天二十四小時貼牢，每日清潔後重新更換，貼壓的範圍必須大於傷口本身，並包括周圍正常皮膚，建議至少持續六個月以上，直至疤痕成熟為止。

在臉部可以使用透明面罩來治療瘢疤，如果傷口在鼻子及口腔也是容易攣縮處，需要副木來維持或撐開其開口處，如嘴巴的嘴角撐開副木及鼻子的喇叭狀之撐開鼻孔副木。耳朵的燒傷與身體其他部位剛好相反，不能有任何壓力，否則會引起壓迫性壞死及軟骨發炎，可以設計一個硬的頭盔或配件來保護耳朵。

其他併發症

1. 小心神經病變的產生，有可能是因為長時間擺位，不當穿戴副木，太大的敷料或繃帶包紮傷口，造成局部神經壓迫症狀。大面積的燒燙傷(成人大於體表面積20％，兒童大於體表面積30％)，可能會因燒燙傷本身產生廣泛性的周邊神經病變。
2. 高壓電燒傷常有截肢的問題，需要義肢之配戴與訓練。與一般截肢病人不同的是他們的皮膚比較敏感、較脆，傷口處容易起水泡，義肢的套筒要選擇較好的材質。燒傷後截肢的病患除了一般的幻肢痛，骨刺造成的疼痛也要列入考慮。
3. 燒燙傷後肌肉骨骼相關問題，如肌肉筋膜炎、脊柱侧彎、異位性骨化、骨折、骨髓炎、骨質疏鬆。
4. 心理調適也是燒傷病人特有的問題，早期介入治療可以避免社會功能喪失。

職業訓練

回到工作崗位是復健的理想目標，皮膚癢、乾燥、脆弱、不能忍受太冷或太熱、感覺異常、協調性及精細度減少，都會影響到病人回去工作的能力與意願。訓練時要針對不同的工作，設計不同的環境與項目之訓練計劃，同時對於生產力、安全性、工作態度也要加以訓練。

結論

燒傷病人的復健計劃在急性期就已開始，團隊醫療在病患入住燒傷中心，即開始共同照顧病患，出院後的復健運動除了持續上述運動外，並加強教育燙傷病患皮膚照顧、注意病患心理調適及職業訓練，使病患能回到職場上。使病人達到最好的功能及外觀並且回歸社會，是團隊的理想目標。