內視鏡運用於整形外科的現狀

ㄧ、前言

內視鏡的發展最早始於泌尿科及婦產科，而漸漸擴展至耳鼻喉科、骨科及一般外科，直到90年代，整型外科醫師運用內視鏡於前額拉皮術，自此內視鏡才逐漸受整型外科醫師的注意並運用於其他美容及整型重建手術。

內視鏡的基本原理在這些年來仍未改變，如何產生適合內視鏡觀測的光學腔室仍是基本要素。內視鏡運用於整型外科無法像其他外科運用已存在人體的腔室如腹腔、胸腔、鼻腔或關節腔那麼方便，必須藉由組織剝離方式，並利用內外牽引器的幫助，以產生一個人體原來並不存在的腔室來達成他的手術步驟。另一原則為triangulation（三角化），就是利用三個入口分別放入內視鏡及器械，以方便手術操作及克服內視鏡平面視覺的障礙。然而對於整型外科的運用，通常只藉由單一入口放入內視鏡及操作器械，例如內視鏡隆胸手術；或內視鏡組織擴展器植入等，因此發展立體式內視鏡相機，將可克服平面式視覺障礙而減少三角化的需要。

二、學習過程

由於內視鏡醫學在整型外科式壹門新興科學，個人在整型外科的訓練過程中並未有良好接觸機會，在最後一年總醫師的訓練中才開始第一次接觸所謂內視鏡。當時由陳宏基教授、陳煥堂副教授著手嘗試運用內視鏡治療腕道症候群的治療，也因為是新技術、新嘗試，所以當時對於內視鏡的知識仍是一知半解。直到1995讀到一篇由日本醫師Kobayashi所著“Approaching the zygoma with an endoscope“受到這篇文章的衝擊及每天都在治療顏面骨折的病患，內心不禁起了疑問：我們為什麼不能將內視鏡也運用在顏面骨折的治療上？於是與我的好友賴瑞彬醫師開始著手技術的研發。當時先向一般外科、耳鼻喉科、骨科分別借一些可利用的內視鏡與周邊相關器械，東湊西湊下，終於也在1996年中完成首例內視鏡顴骨骨折的修復。當時可供參考文獻及書籍相當貧乏，在無人指導及缺乏方便、適當的器械下，進展相當緩慢，因此在陳昱瑞院長介紹下自行前往日本東京觀察Kobayashi教授的內視鏡手術，其後又前往美國Dallas參加內視鏡手術的訓練課程，之後對於內視鏡才有更深層了解及進步。自此也開始運用內視鏡輔助髁骨下骨折修復及眼眶內壁骨折的重建。由於運用內視鏡輔助顏面骨折是相當新的技術，因此個人在1997年受邀在國際顱顏顏面外傷的研討會中發表論文，闡述長庚醫院的經驗。

三、現況

內視鏡運用於整型外科可分為美容手術及重建手術兩方面闡述。

1.顏面美容手術

在顏面方面，最早開始也是最為大家所接受而普遍的手術是內視鏡前額拉皮術，開始由Dr. Aiache所發表，其後幾位大師Dr. Isse，Dr. Ramirez等陸續發揚光大。

在內視鏡前額拉皮術中最常見的併發症為顏面前額分枝的痲痹，為了改善此一併發症的發生，有些學者主張採取由眼瞼下逆行性剝離及顳側頭皮剝離雙管齊下，將神經痲痹發生率降至最低。對於前額拉皮的固定方式，切口的放置處及最終的結果，目前仍是大家爭論的焦點及研究方向，以其尋找最好方式達到最佳的效果。除了前額拉皮術外，內視鏡也運用於中顏面拉皮術及全顏面拉皮術，而其結果仍在爭議中。

其他顏面美容手術的應用，尚包括內視鏡鼻整型術，亦及使用內視鏡輔助鼻骨切開術以矯正鼻形，或是應用內視鏡經由口腔粘膜切口輔助肥厚嚼肌的切除或是下頜角的切除等。

2. 軀幹美容手術

在這方面是最早運用於隆胸手術，以經由腋下約3公分的切口，利用內視鏡幫助大胸肌下的腔室剝離及義乳的植入最為普遍。內視鏡不僅輔助義乳植入，還可用於評估義乳所產生莢膜的程度，放鬆莢膜攣縮，乳房切片及乳房懸吊術等；另一常用的手術為內視鏡腹部整型術，輔助腹直肌筋膜摺疊術，然而這種手術只限於腹部皮膚不太鬆弛，不需要切除過多贅肉的病人。

3. 顏面重建手術

雖然內視鏡顏面美容手術在這幾年來已大為進步，且為多數人接受，但運用於顏面骨折及重建手術方面卻大為落後，其原因是缺乏適當的器械，有效的將骨折部位復位並做固定，而且不像傳統手術可以方便地以雙手操作。早期Dr. Kobayashi發展一些輔助工具運用於顴骨骨折，但未能普及化。其後在舊金山的Dr. Lee也陸續發表一些關於運用內視鏡於顏面骨折的文章。同一時期個人在這方面也做了些努力，不斷尋找一些輔助性工具，以改善手術技巧及縮短手術時間，並也發表文章於美國整型外科雜誌。目前在顏面骨折已可有效運用於額骨骨折、顴骨骨折、眼眶內壁及眼窩骨折或是下頜髁骨骨折等，除了輔助顏面骨折外，其他運用範圍包括額骨骨瘤、前額脂肪留及前額死骨片的切除術、顏面骨切開術(Lefort I osteotomy, Lefort III osteotomy)，牽引術及某些顱縫先天骨化產生頭顱畸形的病人。

4. 軀幹的重建手術

在這方面運用最多為內視鏡輔助皮瓣的摘除，例如背闊肌、腹直肌、肌薄肌及空腸皮瓣等。本院林志鴻醫師不僅有豐富的經驗，而且也發表論文於美國整型外科雜誌，其最大的好處是取皮瓣區傷口縮小許多，而手術時間也較傳統方式短，其運用於尚有軀幹脂肪瘤的摘除、肋骨的摘取及漏斗胸的矯正等。

5. 四肢的重建手術

最早也最常運用的手術為內視鏡輔助治療腕道症候群，本院陳煥棠醫師已有數百例經驗，可說是全世界最有經驗的大師之一。在手的關節應用上，骨科醫師也運用廣泛，包括腕骨骨折矯正固定治療及良性瘤的切除等。一些肌腱移植片、靜脈移植片或是腓腸神經的摘取，也都可利用內視鏡輔助以縮小疤痕。當然肢體的組織擴張器的置入，也可比照隆乳手術利用遠端小切口，以達到術中止血、及早期擴張組織擴張器，縮短療程的目的。

雖然在皮辦的摘取，內視鏡已有它的重要角色，但對於顯微手術的血管接合卻仍在實驗中，它需要更進一步的器械發展及技術研發以期運用在實際臨床病例上。

四、結論

雖然內視鏡手術在整型外科界有些許成就及其地位的重要性，許多尚未純熟的技術或尚未開發的領域，仍有待整型外科醫師努力研究及內視鏡的製造商不斷的改善內視鏡器械，才能使此手術變為一種簡單操作而易學習的技巧。個人曾參與本院內視鏡研習課程，深深覺得整型外科的內視鏡手術與一般外科及胸腔外科有很大的出入，包括內視鏡相關器械及操作的區域。因整型外科的內視鏡手術中，顱顏方面佔很重要的部位，要從動物實驗狗學起，實在有很大差別。因此建議醫院在舉辦wookshop時，相關的內視鏡及器械最好能與實際操作時類似，如果能有cadaver做實驗，應是最好的學習對象，否則只好自己掏腰包赴國外學習。