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常見疾病
 

大腸直腸切除之腸道準備(BP)

作者 - 唐瑞平醫師
大腸直腸切除之腸道準備(BP)
腸道準備(Bowel Preparation;BP)
壹、 目的:好的腸道準備可以減少腸道吻合處的大便含量及細菌數量,進而降低術後感染的機率。
貳、 種類可分為:
Q Mechnical bowel preparation (MBP)
Q Antibiotic bowel preparation (ABP)
參、 Mechnical bowel preparation (MBP)
甲、 方法:
早期作法(Traditional method;1980年以前):
a. 服用流質食物4-5天+泄劑+灌腸;
b. NG全腸道沖洗(NG whole gut irrigation)。將40公升的水,經由NG灌洗腸道。
c. ?水灌洗(Saline irrigation)。
最近的做法(1980年後):
a. Golytely (Polyethylene glycol):
osmotic agent,不被腸道吸收,只要喝4公升的水。
b. Fleet phospho-soda: Fleet 90㏄ + 1公升的水;可減少病人的腹部不適感(如胃腸或腹脹感)。
c. 目前本院作法
Fleet phospho-soda 90 cc + 1 公升的水 (或沙士,可樂…等飲料亦可),於術前傍晚服用;Rectal irrigation in the OP morning for rectal cancer if necessary。
乙、 MBP之禁忌:
a. 在大腸阻塞的病人不可使用;
b. 年老、小孩或有腎臟病的病人要小心使用。
丙、 MBP爭議:
MBP一直是elective CRS術前的標準程序(ref. 1),最近幾年的研究(clinical trials)卻指出術前MBP,並不會影響到病人的術前安全性(ref. 8, 4, 18)。另有一篇臨床試驗進一步指出,在一群做左側大腸切除或作HAR的病人中,MBP反而增加病人腹腔septic complication的機會(ref. 9, 11)。以目前的趨勢看來(evidence based data),大腸於術前的MBP似乎是沒有必要(ref. 17),至於直腸手術(LAR)術前是否必要作MBP,則仍有爭議。

肆、 Antibiotic Bowel Preparation(ABP):
雖然MBP可降低糞便量,但仍無法去降低糞便細菌的濃度。抗生素的使用,目的之一在於希望降低糞便之細菌濃度。
甲、 口服抗生素:
大腸直腸手術的術後感染,最常見的是B. fragilis(厭氧菌)及E. coli(嗜氧菌),所以口服抗生素的使用,以對付此兩種菌為主,最早提出的抗生素是Neomycin + Erythromycin,其使用法相當繁複。例如:早上8:00開刀的病人,須於術前一天下午1:00,2:00及11:00服用,不同開刀時段須根據此時間再去調整給藥時間;故不同時間手術,其給藥時間亦不相同。本院最早以Flagyl(Tinidazole)開刀前晚給4顆(病人早上or下午開刀,不調整服用時間);目前則以metronidazole(250mg)3顆取代Flagyl。此用法主要是降低大便中厭氧菌濃度;嗜氧菌感染的預防則仰賴注射抗生素的使用。

乙、 注射抗生素:(Parenterol autibiotics)
因為大部份的大腸直腸手術是屬於clear contaminated wound,所以注射抗生素的使用,屬於預防性而非治療性,目前此類抗生素的使用種類、用法及用量較為不一致(院內、院外或全世界皆然)。目前常用的方式是術中使用1個dose或3個doses (perioperative)的注射抗生素;(以第二代cephalosporins較常被使用)。
本院目前作法:
 a. Intro-operative use:
  Cefazolin (with or without Gentamicin or Metronidazole)
b. Postoperative use:每個主治醫師的用法有所差異(0至5天均有人使用)。但本院的研究報告(ref)發現intra-operative single dose of cefazolin, 並不會增加感染腹內感染或傷口感染的機率。
References
1. Guenaga K, Matos D, Castro A, et al. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2005;1:CD001544.
2. Santos JC Jr, Batista J, Sirimarco MT, et al. Prospective randomized trial of mechanical bowel preparation in patients undergoing elective colorectal surgery. Br J Surg. 1994;81:1673–1676.
3. Zmora O, Mahajna A, Bar-Zakai B, et al. Colon and rectal surgery without mechanical bowel preparation: a randomized prospective trial. Ann Surg. 2003;237:363–367.
4. Bucher P, Gervaz P, Soravia C, et al. Randomized clinical trial of mechanical bowel preparation versus no preparation before elective left-sided colorectal surgery. Br J Surg. 2005;92:409–414.
5. Ram E, Sherman Y, Weil R, et al. Is mechanical bowel preparation mandatory for elective colon surgery? A prospective randomized study. Arch Surg. 2005;140:285–288.
6. Mariette C, Alves A, Benoist S, et al. Soins perioperatoires en chirurgie digestive: recommendations de la Societe Francaise de Chirurgie Digestive (SFCD). J Chir. 2005;142:14–28.
7. Slim K, Vicaut E, Panis Y, et al. Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation. Br J Surg. 2004;91:1125–1130.