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大腸直腸癌
作者 - 陳進勛醫師
1. 流行病學
根據衛生署的統計，大腸直腸癌的發生率有逐年增加的趨勢，台灣地區男女主要癌症的死亡順位大腸直腸癌分別佔男、女性癌症的第三位。根據衛生署2005年的國人死因統計，大腸直腸癌為癌症發生率、死亡率第三位，有八千兩百三十八人被診斷罹患大腸直腸癌，其中四千一百一十一人死亡；與2004年七千三百六十六人罹患大腸直腸癌中，有三千八百九十八人死於大腸直腸癌，比例有逐年升高趨勢。大腸直腸癌症的好發年齡為中老年人，以55至70歲的年齡層為多。
2. 病因學
影響大腸直腸癌的成因有多種：
(一) 環境因素：
不同種族的大腸直腸癌罹患率有相當的差異。種族遷移至一新地區後，罹患率就類似新地區的原在民族。另經濟落後國家的罹患率普遍比發達國家低。而在同一國家中上流社會人士罹患率又比下層人士高。這些數據都顯示大腸直腸癌會受到環境的影響，而並非單純由基因來決定。
(二) 飲食因素：
(a) 脂肪與膽固醇：消耗動物性脂肪多的國家，人民死於大腸直腸癌的比率的比率亦高。
(b) 蔬菜及纖維素：纖維素一方面可以增加糞便的量；另一方面可以促進腸道蠕動，糞便排空，從而減少致癌物與腸壁接觸的時間。
(三) 基因與遺傳：
大腸直腸癌病人的直系血親，得大腸直腸癌及腺瘤的機會通常會比正常人高。遺傳性之家族性大腸息肉症(Familial adenomatous polyposis) 是顯性體染色體遺傳之疾病，其大腸直腸癌之發生率隨著年齡增加。另外遺傳性非息肉症性大腸直腸癌(Hereditary nonpolyposis colorectal cancer)亦為一顯性體染色體遺傳之疾病，病人在年輕時就有可能發生癌症。這兩種情況都與基因有關。
(四) 發炎性大腸炎症：
潰瘍性結腸炎及Crohn氏病都有惡性變化的機率，且病程愈久，範圍愈大，則惡性變化的機率愈高。
3. 病理學
一般相信大部份的大腸直腸癌源自於既有的的腺瘤。也就是腺瘤--腺癌(adenoma – adenocarcinoma )的因果理論，從開始自正常組織變成腺瘤，然後再轉變成腺癌。除顯微鏡檢外，另一方面癌組織會分泌出腫瘤標記CEA(Carcinoembryonic antigen)，CEA因此成為追蹤癌細胞的利器。
4. 臨床表現
一、 便血：
是大腸直腸癌最常見的徵狀之一，常見於左側結腸及直腸癌。至於右側大腸癌之出血，往往和糞便均勻混合不易由肉眼查覺，往往至嚴重貧血產生全身症狀時才被發現。
二、 排便習慣改變：
這也是大腸癌病人常見症狀之一。包括排便頻率改變，糞便管徑變細，裏急後重的症狀等。這些症狀主要是腸腔被腫瘤部份阻塞所造成，以左側大腸癌及直腸癌較明顯。
三、 腹痛：
腹痛的原因可能是腸癌的局部浸潤或者是腫瘤部份阻塞腸腔所造成，因此痛的部位也視腫瘤的所在位置而定。
四、 腹部腫塊：
腹部能觸摸到腫塊者，以右側大腸癌居多。不過隨著腸癌篩檢的進步，早期大腸癌的比例漸漸增加，相信臨床上可觸摸到腫塊的病例會慢慢減少。
五、 阻塞：
大多數的大腸阻塞都是由大腸直腸癌所造成的，位置上以乙狀結腸最多。
六、 穿孔：
少數大腸癌會造成自由穿孔。可能有兩種發生機制：腫瘤本身破裂穿孔以及近端因遠端腫瘤阻塞而脹破。
七、 其他：
包括局部膿瘍，腸套疊，腹水等。若是臨床上出現了體重減輕，虛弱發燒，或者各種轉移現象時，往往表示晚期症狀，預後不良。
5. 診斷
一、 肛門指診：
直腸癌約佔所有大腸直腸癌的一半左右，而靠肛診可以診斷中下段的直腸癌，也就是說很多的直腸癌可以在門診的常規理學檢查中馬上得到診斷，是相當有效的方法。
二、 乙狀結腸鏡：
有硬式及軟式兩種；硬式乙狀結腸鏡可觀察肛門口25公分以內之直腸及乙狀結腸，可以發現至少一半以上之大腸直腸癌病例；軟式乙狀結腸鏡長60公分，可觀察到左側大腸(至脾彎曲)的病灶。
三、 大腸X光檢查：
雙重造影術比單純鋇劑造影術佳。X光上的表現包括充盈缺損，狹窄，不規則粘膜破壞，完全阻塞等表現。
四、 大腸內視鏡檢查：
這是全大腸直腸的檢查方法，由於機器進步及技術進步的關係；這一種檢查已比較普遍，因此已成為大腸癌診斷的利器。這種檢查最大的優點是比較容易診斷出癌症，細小的病變，早期或微小的腸癌，除此之外並可以施行切片、息肉切除術、燒灼等，對大腸癌的診療貢獻頗大。
五、 組織切片檢查：
經由直腸鏡、大腸內視鏡施行切片、息肉切除術，再做病理檢查，這對確定診斷極為重要。
六、 腹部電腦斷層檢查：
對於大腸直腸癌在臨床術前分期上有其實用性，可以判讀是否有轉移的現象。
七、 腫瘤標誌：
癌胚胎抗原(CEA)最常被用到，但是由於大部份腺腫及早期癌症之CEA值都在正常範圍之內，隨著臨床分期的進行，異常率漸漸增加，此外CEA之特異性亦不高。因此CEA並不適合於早期大腸癌之診斷，但是對於術後追蹤及肝臟轉移之偵測有莫大幫助。
6. 大腸直腸癌的治療
一、 外科治療：
在消化道癌症中，大腸直腸癌的預後算是相當不錯的一種，不但切除率高，且切除後之五年存活率比胃癌及肝癌等都要來得高。手術治療是大腸癌的最重要的治療方法，成功的外科手術應包括原發病灶和週圍淋巴腺的切除。手術的方式介紹如下：
(a) 右側結腸切除手術 RH (Right hemicolectomy)：針對盲腸、升結腸以及橫結腸近端的腫瘤。
(b) 左側結腸切除手術 LH (Left hemicolectomy)：針對橫結腸遠端和降結腸上段的腫瘤。
(c) 高前位切除手術 HAR (High anterior resection)：針對降結腸下段、乙狀結腸以及部分直腸上段的腫瘤。
(d) 低前位切除手術 LAR (Low anterior resection)：針對直腸癌的手術；和高前位切除手術的差異在於直腸手術切除和吻合點低於腹膜轉折最低點處 (peritoneal reflection)。
(e) 經腹部和會陰切除手術 APR (Abdominoperineal resection)：適用於腫瘤長在很靠近肛門口，當無法保留肛門擴約肌時。
二、 化學治療： 通常可用於兩種情形
(一)術後輔助性化學治療： 針對Duke C的病人，此療法可以延長患者的生命。
(二)復發及轉移性大腸直腸癌的化學治療
化學療法中，5-Fu是最被廣泛使用的一種，有學者開始研究找出可以加強5-Fu療效的藥物。以5-Fu加上Leucoverin(LV)可以提高反應率。另口服化學藥物如UFUR (Uracil-Tegafur)及Capecitabine (Xeloda)也已經證明是有效的。在1990年代中期，Irinotecan和Oxaliplatin開始用在晚期大腸癌5-FU/LV失敗時的第二線化療。由於5-FU併用Irinotecan 或 Oxaliplatin的耐受性良好，可以增加反應率和存活期，現在已經被當做第一線治療晚期大腸癌之化學藥物。至於第三代的化療藥物是屬於標靶免疫療法。Bevacizumab (Avastin)能攻擊一種幫助癌細胞長出新血管來攝取養分的血管表皮生長因子(VEGF)，令癌細胞缺少營養而死亡；另有一藥物Cetuximab (Erbitux)能抑制癌細胞的表皮細胞生長因子(EGFR)，阻止癌細胞分裂。
三、 放射線治療：
主要是針對直腸癌而言，主要目的在於可以降低復發率，可以是手術前後之輔助性治療；也可以扮演緩解性療法的角色，對復發癌，轉移癌的緩解疼痛的治療。
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