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常見疾病
 

大腸直腸急症 Colorectal Emergency

作者 - 洪欣園醫師
壹、 Colorectal Cancer 急症
1. 完全腸阻塞Complete intestinal obstruction:
臨床上病人表現嚴重腹脹,完全或幾乎無排氣或排便,腹部電腦斷層檢查可見明顯Colon dilation及明顯transition zone(阻塞病變之前colon dilation,病變處之後Colon collapse),測量Ascending colon直徑大於10 cm時,有Colon ischemia危險,需進行緊急手術,手術方式選擇:
a. Decompression Colostomy:電腦斷層定位,在T-colon最脹最靠近表皮處開一約4-5 cm傷口做Colostomy,約2週至3週後等colon完全消脹及病人狀況改善時,再進行第二次剖腹手術切除腫瘤及關閉人工肛門(Two stage operation),病人狀況危急評估病人無法接受太長麻醉或手術時之選擇方法。
b. 剖腹手術切除腫瘤,關閉distal end proximal end 作colostomy(Hartmann’s procedure),術中評估Colon Anastomosis會有leakage 危險時之選擇方法。
c. 剖腹手術、切除腫瘤、術中洗腸將proximal colon stool清理乾淨或將proximal colon 全切除,再作colon anastomosis(one stage operation),若病人無嚴重營養不良或合併其他嚴重疾病時,應施行one stage operation。
2. 腫瘤破裂(tumor perforation):
臨床上會有明顯腹膜炎peritonitis表現,包括:severe abdominal pain, high fever, muscle guarding及rebounding pain,需進行緊急剖腹手術,切除腫瘤,大量Normal saline腹腔沖洗,最後做End colostomy及multiple drainage。

貳、 憩室炎(Diverticulitis)
症狀表現從輕微到嚴重腹痛,臨床懷疑Colon diverticulitis,診斷工具應選擇Abdominial CT,可從判斷疾病嚴重程度,從輕微bowel wall thickness到形成plegmon 或abscess,最嚴重是有free perforation造成generalized peritonitis。
Hinchey classification:
Stage I  :Pericolic abscess or phlegmon
Stage II :Intra-abdominal abscess or retro-peritoneal abscess
Stage III :Generalized purulent peritonitis
Stage IV :Generalized fecal peritonitis
Stage I  :可先用內科治療法,包括
NPO, IV fluid, Braad-spectrum antibiotics (包括aerobic及anaerobic),病人症狀應該在24-48hr內改善,若無改善應重新評估或進行手術治療。
Stage II :一部份可選擇內科療法,合併CT-guide drainage,大部份仍需手術治療。
Stage III及Stage IV:需緊急手術。
 
參、 Ischemic Colitis
多發生在老年人:危險因子包括Peripheral artherosclerotic disease, heart disease, sepsis, arteritis, trauma, dissecting aneurysm造成腸系膜血管阻塞(atheroma, thrombus or embolus),進而造成Colon Ischemia。

臨床表現與阻塞程度及急慢性相關,急性時通常有腹痛及血便現象,慢性時會腸狹窄現象產生。有Colon necrosis 或gangrene 及perforation時需緊急手術。無上述現象時,可先用內科療法(IV fluid hydration, Antibiotics)。症狀應在24-48hr內改善。

診斷用大腸鏡及鋇劑攝影
Colonscopy : Edema, hyperemia, contact bleeding mucosa pallor and necrosis hemorrhage ulcer.
Barium enema : thumbpring picture.

肆、 Sigmoid Colon Volvulus(乙狀結腸扭轉)
易發生在老年人在extremely redundant sigmoid colon形成long mobile sigmoid loop,在且mesentery base又短時讓atterent and efferent limbs靠近,可能發生mesentery axis旋轉造成volvulus,臨床表現是急性腹脹。
腹部X-ray檢查顯示markedly dilated sigmoid colon (Ω sign),empty rectum,及bird’s beak sign 在torsion point.
臨床上若無colon perforation或腹膜炎,先用非手術方?,用大腸鏡來decompression及reduction,少數無法用大腸鏡成功治療,或是有腸壞死造成腹膜炎需緊急手術。

伍、 Toxic megacolon
發生在severe ulceration colitis,造成全層colon 急性發炎反應,從mucosa 到serosa,造成colon gangrene 或perforation(tromsmural necrosis)。
病人臨床表現high fever, tachycardia and abdominal pain & dissension(toxic是指病人全身臨床表現,不是指colon會有toxic),治療需緊急手術全大腸切除及小腸人工造口。