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常見疾病
 

腸癌共識

一、   大腸直腸位置及解剖圖  二、   大腸直腸癌的形成模式
大腸直腸癌腫瘤形成的模式,從正常黏膜經腺瘤階段進行至癌症,是由一連串基因的改變,積聚而成。研究顯示從正常大腸直腸黏膜變成大腸直腸腺性息肉平均所需時間約為十年,從腺性息肉成為大腸直腸癌則約需五年時間。在診斷腺瘤同時發現其他部位腺瘤的比率約50%,而在大腸已切除所有息肉後的檢查中,不同部位的再發生率高達30%。近年來已經證實經由內視鏡移除良性大腸直腸腺瘤可降低大腸直腸癌的發生率,甚至死亡率。  

三、   臺灣地區大腸直腸癌趨勢與現況
從民國六十年到八十年間臺灣地區大腸直腸癌年齡標準化死亡率呈上升趨勢。男性每十萬人口標準化死亡數從民國70年的6.43上升至從民國八十四年的8.42,女性則從5.79上升至6.87。  

四、   無症狀病人之篩檢及診斷﹕

甲 <篩檢>
篩檢(screening)和監測(surveillance),雖是被多數人視為同義,但定義上仍有些不同。篩檢針對的是一個非特定的人群(population);反之,監測則是針對腫瘤性病變的病人或某特定高危險群,如具有大腸癌的家族史或有潰瘍性結腸炎病史者加以定期追蹤檢查。

 乙 <大便潛血反應測試>
早期實驗已證實用大便潛血反應可檢測到很高比率的早期癌症。所謂的潛血的反應,是偵測肉眼看不出的大便出血現象。陽性反應的原因可能是食物中含有過氧化酵素活性,良性胃腸道出血,如痔瘡或憩室或胃腸道息肉或腫瘤出血。陰性反應可能是沒有胃腸道出血,或出血未超過一定上限或間歇性出血的腫瘤病變。

 丙 <肛門指診和硬式乙狀結腸鏡>
在臺灣,大腸直腸外科門診檢查,包括肛診及硬式乙狀結腸鏡,肛門指診可檢查出約半數的直腸癌,硬式乙狀結腸鏡可檢查出約50%的大腸直腸癌。

丁 <大腸直腸癌危險因子>
在計畫篩檢時,可依病人的年齡,病史,及家族史粗略估計其可能罹患大腸直腸癌的危險機率。

大腸直腸癌危險因子如下﹕

ㄅ 一般危險群:年齡50歲以上,無症狀者。

ㄆ 高危險群:

1. 慢性潰瘍性結腸炎: 
是一種不明原因的結腸黏膜發炎,大都發生在遠端大腸或直腸。一般轉化成惡性腫瘤的機率不大,長期全結腸炎病人則隨著罹患時間愈多,惡性腫瘤出現的機率愈大。尤期是年輕就罹患此病的患者,應特別小心,一旦大腸鏡檢查有發現腫瘤或切片檢查有分化不良的息肉發生,應立刻作大腸直腸全切除術。

2.  家族性腸瘤息肉症
家族性大腸息肉症為一種顯性遺傳疾病,約在35歲時出現症狀,而此時65%的病患息肉已轉變成癌症,45歲時90%的病人會發生大腸直腸癌,此病的最後結果百分之百變成癌症,因此這類病人不但須做預防性大腸直腸全切除外,直系血親中有二分之一的人將遺傳到此疾病,也因此須全面性的從青少年時期開始實施大腸直腸息肉篩檢。

3. 幼年型息肉症:
幼年型息肉症可以侵犯大腸或其他胃腸道。以前認為這些息肉大多數屬於不會惡性變化的幼年型息肉。但目前報告指出有少數息肉是可能發生惡性變化腺性息肉。因此此疾應視為一種惡性疾病的前兆。治療模式應比照家族性腸瘤息肉症。

4.遺傳性非息肉症大腸直腸癌:
遺傳性非息肉症大腸直腸癌指的是在家族中連續二代中有三個近親有大腸直腸癌,且其中二人須為第三者的一等親(包括父母,子女,兄弟姊妹),同時至少一人的的年紀必須小於50歲,一般而言,這類病人出現癌症的年齡為45歲,雖然這些家屬中並非全部產生癌症,但如果遺傳到此類癌症基因的話,估計其終身發生大腸直腸癌的機會為80%,遠高於一般人。

5.家族史
國外文獻報告指出有大腸直腸癌家族史的家屬,罹患大腸直腸癌比率也比一般大眾高,統計上,某人家族中,有一位一等親罹患大腸直腸癌,則其本人罹患機率為一般大眾的2至4倍,如果有二位一等親罹患大腸直腸癌,則危險性提高至3至6倍,三位一等親罹患,則罹患機率達50%。即使是二等親或三等親有大腸直腸癌,則罹病的機率也會上升1.3至1.5倍。

6. 過去病史
一位大腸直腸癌患者終其一生出現第二個大腸直腸癌的機率相當高,同時這些患者出現大腸腺瘤的機率也會超過50%,目前已知用大腸鏡對高危險群的人所做的偵測能預防70%的癌症發生,及80%的大腸直腸癌死亡率。

 

戊 <篩檢呈陽性患者的診斷評估>:

完整的診斷評估篩檢呈陽性的患者是篩檢計畫最基本的功效。診斷小的腺瘤和癌症時,用雙對照鋇劑灌腸攝影優於一般的鋇劑灌腸攝影。一些研究發現,大腸鏡檢查腫瘤性病變的發現比鋇劑攝影有較高的敏感性,(特別是1公分以下的腫瘤),大腸鏡檢查可同時完成切片組織檢查和息肉切除。

 己 <治療被檢查到息肉>:

大腸直腸腺性息肉已證實為腺癌的前階段病變,大腸鏡息肉切除術的應用對早期癌的預防治療,及大腸直腸癌的降低提供一個獨特的機會。

 庚 <環境因子>:

複雜的飲食因素和身體的體能活動,與大腸直腸癌的發生有著密切的關係,尤其是較高的蔬菜水果攝取量及較高的體能活動量已被證實可降低大腸直腸癌的發生。藉由飲食習慣及生活方式的改變,應可提供降低此疾病發生率。        

五、 有症狀病人之評估診斷﹕

甲 <大腸直腸癌症狀> 腫瘤的位於不同, 引發的症狀也會不一樣。

右側大腸癌— 腹痛最常見, 體重減輕及腫脹次之。
左側大腸癌— 大便習慣改變最常見, 腹痛及直腸出血次之。
直腸癌— 肛門出血最常見, 大便習慣改變及裡急後重次之。

較晚期之大腸直腸癌症狀包括疲倦,厭食和體重減輕,這些情形可能與轉移部位有關。黃疸和右上腹腹痛可能表示肝侵犯。腹脹造成原因為腹水或右側大腸腫塊。背痛可能是癌症轉移至骨或腹主動脈旁之淋巴管,咳嗽和肋膜積水則發生在肺部轉移。                 

乙 <大腸直腸癌評估診斷>

評估有症狀病人應從病史開始,包括曾發生的與這期間新發生和改變的症狀。完整的家族史包括儘可能研究其家族中大腸癌或息肉,再加上理學評估、血液學及生化檢驗方面評估。例如肛診發現病人有痔瘡時並不一定為最終診斷,而須配合其年齡的考量。內視鏡檢查或X光檢查則依病人的症狀和原因作決定。對有排便習慣改變或直腸出血者可直接做大腸鏡評估,軟式乙狀結腸鏡較適合運用在年輕病患併直腸出血和無腸癌或腺性息肉家族史患者。                 

 丙<乙狀結腸鏡>                          
硬式(rigid)和軟式乙狀結腸鏡(flexible sigmoidoscope)是重要的檢查工具。硬式乙狀結腸鏡長度25公分,而軟式乙狀結腸鏡則為60公分。硬式乙狀結腸鏡,較易操作,在門診即可檢查。軟式乙狀結腸鏡檢查深度則可較長,但須檢查前灌腸。乙狀結腸鏡檢查相當安全,合併症如穿孔,但非常少見。對有肛門出血、貧血和腹痛之病人,乙狀結腸鏡應與鋇劑灌腸照影可相互配合。

丁<鋇劑灌腸攝影>
鋇劑灌腸攝影(Barium enema)是最常用於評估結腸問題的檢查之一。但可能忽略部分的息肉及癌症的病人,雙對比鋇劑照影(double contrast barium enema),則可偵測出較小的病變。

 戊<大腸鏡>
大腸鏡(colonoscopy)是評估和治療大腸癌的利器。現代使用的大腸鏡檢安全且易於操作,對於有症狀的病人做大腸鏡或雙對比鋇劑照影,何者為優,目前仍有一些爭議,大腸鏡經常被運用在鋇劑灌腸檢查有不正常之再確認。如息肉確定是良性可同時切除,如無法切除必須切片檢查,且再確認其他結腸處無同時發生之腫瘤病變。大腸鏡之合併症為腸穿孔和出血,腸穿孔發生率約為0.1%-0.2%,出血發率約為0.01%(診斷)及2%(息肉切除)。

六、 大腸直腸癌分期﹕

大腸直腸癌TNM系統的定義(1997年,第五版TNM分類):

臨床及病理分期使用相同的分類法

原發性腫瘤﹕[T]

Tx: 無法評估的原發性腫瘤
T0: 無跡象的原發性腫瘤
Tis:原位癌:上皮細胞層內或只侵犯到固有層(lamina propria)
T1: 腫瘤侵犯到黏膜下層
T2: 腫瘤侵犯到肌肉層
T3: 腫瘤侵犯穿透肌肉層至漿膜層,或無腹膜覆蓋之大腸及直腸周圍組織。
T4: 腫瘤直接侵犯至其他器官或結構,以及/或穿過腹膜的臟器層(visceral peritoneam)。

*備註: Tis包括癌細胞局限於腺體的基底層或固有層而未穿透肌肉性黏膜層(Muscularis mucosae)至黏膜下層。
**備註: T4中所指之直接侵犯包括藉著漿膜而侵犯至其他段落的大腸直腸,例如盲腸癌侵犯至乙狀結腸。

局部淋巴結: [N]
Nx: 局部淋巴結無法評估
N0: 無局部淋巴結之轉移
N1: 有1至3個局部淋巴結轉移
N2: 有4個以上之局部淋巴結轉移

遠端轉移: [M]

Mx: 無法評估的遠端轉移
M0: 無遠端轉移
M1: 遠端轉移

分期(AJCC/UICC)

第 0 期:        Tis       N0       M0
第一期:       T1-2       N0       M0
第二期:       T3-4       N0       M0
第三期:       Tis-4       N1-2       M0
第四期:       Tis-4       N0-2       M1                   

七、 病理組織型態及組織分級 ::
此階段分類法(TNM, 1997),只適用於大腸、直腸或闌尾之原發性腫瘤,不可適用於肉瘤(sarcomas)淋巴瘤或大腸、闌尾之類 (carcinoid tumor)

甲.  這些組織型態:
原位腺癌(Adenocarcinoma in situ)
腺癌(Adenocarcinoma)
黏性癌(Mucinous carcinoma) colloid type (50%以上為黏性癌)
戒指細胞癌(Signet ring cell carcinoma)(50%以上為戒指細胞)
鱗狀細胞癌(Squamous cell carcinoma)
腺鱗狀癌(Adenosquamous carcinoma)
未分化癌(Undifferentiated carcinoma)

乙.  組織分級 (G)

Gx: 無法評估的分級
G1:良好分化
G2:中度分化
G3:分化不良
G4:未分化的

預後因素:
除了TNM分期,預後因素包括組織型態,戒指細胞癌和未分化癌,預後較其他組織型態不好。組織分級,血清癌胚抗原,腸壁外靜脈侵犯和腺瘤引起的癌併黏膜下血管侵襲。

八、 大腸直腸癌的治療﹕

甲 <手術>

大腸直腸癌的治療以手術切除為主。

種類 ----- 根據腫癌的位置,常用的手術種類大數包括如下:
1. 右側大腸切除
2. 左側大腸切除
3. 次全大腸切除
4. 全大腸直腸切除
5. 高位前直腸切除
6. 低位前直腸切除
7. 腹部會陰切除
8. 局部切除
9. 其他

乙 <高危險大腸癌術後化學治療>

1.  對大腸癌的輔助治療最適當的期間是多久﹖6個月或12個月﹖

北美癌症治療中心 (NCCTG) 及加拿大臨床試驗的癌症組織 (NCI of

Canada Clinical Trials Group),一臨床試驗,指定高危險群(分期為第二期或第三期大腸癌病人),接受標準化5-FU + Levamisole + Leucovorin治療6或12個月,或者接受5-FU + Leucovorin治療6或12個月。從1989到1991年共有915個病人加入到這個實驗中,這平均追蹤時間是5.1年,結果顯示12個月的化學治療和6個月的化學治療的療效無顯著差異。

2.  第二期大腸癌的病人應該接受輔助的化學治療嗎?

3.  對大腸癌的輔助治療而言,如何做 5-FU + Leucovorin 和 5-FU + Levamisole的比較。

一個最近的實驗報告分析3750個病人,接受5-FU + 低劑量Leucovorin,5-FU + 高劑量的Leucovorin,5-FU + Levamisole,或接受5-FU + Levamisole + 低劑量Leucovorin四個不同的化學治療。在平均3.8年的追蹤,5-FU + Leucovorin + Levamisole與5-FU + Leucovorin兩組病人的存活率沒有顯著差異。

丙 <高危險大腸癌術後化學放射合併治療>

在不同的試驗中,直腸癌病人單獨或合併發生局部復發,遠端轉移的約有20-87%。對局部腫瘤復發,淋巴節的轉移和深部腸壁的侵入是重要的危險因素。在第一期直腸癌的局部復發率為5-10%。第二期的局部復發率為2% - 30%。第三期,在骨盆的再發率增加到50%或更高。

在術前予放射治療的缺點包括:(1)延遲了手術治療(10個星期給4500cGy或5天給2000cGy);(2)對早期或轉移的腫瘤有可能會過度治療;(3)外科醫師害怕在放射治療期間失去病人;和(4)病人害怕在放射治療期間腫瘤擴散。在術前接受放射治療的好處包括:(1)準確的傳送最大量的輻射到腫瘤和危險組織;(2)在小的早期的病變降低劑量是必要的(低成本/短的療程);(3)完整的移除所有被照射過的組織;(4)附著在骨盆的小腸有較少機會發生後續的放射損傷;(5)如果腫瘤有收縮變小的情形產生,可增加切除的機會;(6)較低的局部復發。

術後放射治療的好處包括:(1)更確實了解腫瘤分期;(2)避免對早期病變及術後發現有轉移疾病的病人做過度治療;(3)對病人提供立即的手術服務。

術後放射治療的缺點包括:(1)對於大的連接到周圍組織的腫瘤有潛在隱藏的界限;(2)接受過放射線的腸子被保留住(吻合前端和遠端的大腸均包括在這區域);(3)在sphincter-sparing procedures後新直腸因放射性纖維化引起大便貯存量減少;(4)在術後沒有能力將輻射準確的傳送到腫瘤底部。

大腸直腸癌研究委員會(Taiwan Colorectal Oncology Group)    大腸直腸癌診斷與治療之共識修 正稿

中華民國     八十七     年       六      月      二十一     日