關心您-台北長庚婦產科月刊

　

中華民國93年11月 　 


  本期主要內容　

　　 

  1. 糖尿病之診斷與處理

  2. 流行性感冒

  3. 新型超音波

  4. 如何防治先天畸形

糖尿病之診斷與處理

門診護理師　吳慧美


　

診斷妊娠性糖尿病，最好在24週至28週口服50公克葡萄糖水負荷試驗，測一小時後的靜脈血漿血糖值全面性的篩檢。若超過140mg%，再進入標準100公克口服葡萄糖三小時再受測試(Standard 3-hour oral glucose tolerance test, OGTT)。如果無法做到全面性的篩檢，則對於具有任何一者危險因子(Risk factor)的孕婦，應該適時作糖尿病篩檢(Diabetic screening)。這包括：高齡產婦，家族成員有糖尿病史，曾有流產、早產、胎兒先天畸形，胎死腹中，羊水過多，妊娠毒血症，巨嬰，生產損傷等不良產料史或多次出現尿糖，肥胖，懷疑胎兒成長超大等。

由於胰島素的使用及嚴格的控制血糖，糖尿病孕婦的健康問題大為減少，但發生合併症的機會仍比一般孕婦高，常見的合併症有：流產、早產、妊娠高血壓、羊水過多、早期破水、高血糖、低血糖及酮酸血症、陰道念珠球菌和泌尿道感染。
對胎兒及新生兒的影響：因為嚴格的控制母親血糖，明顯的降低週產期死亡率，但母親高血糖將帶給胎兒及新生兒許多問題，高血糖引起子宮胎盤血管病變，有慢性胎盤功能衰竭，胎兒生長遲滯，早產導致新生兒高膽紅素血症及呼吸窘迫症候群。

治療：
一、妊娠前期：應以超音波掃描、觀察子宮腔內妊娠，規律性的心跳速率以及胚胎的頭臀徑(Crown rump length)，確認妊娠週齡(Early documentation of gestation by ultrasound)。

二、妊娠中期末：應做詳細的胎兒行態學評估檢查，排除神經管缺損症或其他外觀型態的畸形，同時也需安排更高層次的胎兒心臟超音波掃描檢查，排除心臟大血管轉位，或心室中隔缺損等問題。

三、妊娠後期末：從最便捷自助的日常胎動記錄，胎兒心跳監視儀器的觀測及非加壓測驗(NST)到併用實時超音波掃描，觀察胎兒胎動、呼吸運動、手腳肢體的屈展等動作(肌肉張力的表現)，四象限羊水指數(反映羊水量)，即組合成所謂的生物物理全盤評分檢查，作為胎兒安康狀態的指標。


　　

　

流行性感冒
台北兒童內科  張博智醫師

　
流行性感冒泛稱“流感flu”，是眾所皆知的古老疾病之一。西波克拉底(Hippocrates)於西元前412描述流行性感冒的症狀時，一定沒有想到這個古老的疾病，能夠不斷威脅著人類的生命。歷史紀錄上最早的瘟疫般流行性感冒的流行，可能是1580年，從那時開始到現在，至少有31次大流行發生，在前一個世紀於1918年、1957年及1968年也有全球性的流行。或許，有些人得流行性感冒，似乎沒有什麼症狀，但如果知道1918年的流行性感冒，感染人數至少40mmillion，死亡近一半，那就知道流行性感冒可能比現今其他任何疾病更令人害怕。

流行性感冒病毒在分類上屬正黏液單股RNA病毒，由外膜抗原主分三型：A、B和C。A型和B型因著外膜上突起的蛋白質脢成分，次分成許多型。由於流感病毒複製快速，病毒突變的機率相當大，也容易產生變種病毒。C型流感病毒因流行病學研究上，只能確知多數人於10歲前已得過，且幾無特殊症狀，而A型及B型流感病毒則為大型流行病的禍首。A型流感病毒在鳥類族群廣泛存在，只有在突變至某種型時，才會感染人類，而有部份則會感染豬或馬。A型流感病毒可次分成13個H型及9個N型，在複製過程中，小的突變(dirft)會造成型內變種，只要在不同個體內傳播即可累積發生，約每2-3年便會產生。而大的突變(shift)則造成型的轉變。多半在人、鳥、豬等交互感染時才會發生，發生時當年即可感染人口的30-50%。約10-40年才會發生一次。1918(H1N1)年及1976年(M1N1) A型流感病毒突變是從豬傳染給人的。而1957(H2N2)、1968(H3N2)的A型流感病毒則是從鳥類傳染給人的。大家記憶猶新的香港“禽流感”(H5N1)當然也是從鳥類傳來的。B型流感病毒卻只感染人類，故只有小突變(drife)發生，約每4-7年發生一次。

既然流感病毒曾在世界上造成巨大殺傷力，在二次大戰後，世界衛生組織積極於世界各地建立據點，監控各種流感的流行趨勢，並適時提供預防及疫苗資訊，使得後來1957(H2n2)、1968(H3N2)、1976(H1N1)的流行不致致造成更嚴重後果。但也因此，當1976年新的A型流感病毒(H1N1)產生後，A型流感病毒(H3N3)並未從世界上消失，仍繼續有局部流行與突變，故現在要預防流行性感冒病毒，必須同時預防A型(H3N2)、A型(H1N1)、B型，也就是疫苗內為何要有三種病毒型成分的原因。每年世界衛生組織會於2月發佈北半球當年冬天（11月至來年3月）會流行的可能流感病毒株，以利接種疫苗預防流感侵襲，由於抗體於接種疫苗兩週後可明顯上升，這也是現今台灣流感疫苗接種於每年10月起施打的原因。今年公告的疫苗病毒株是A型莫斯科株(H3N2)、A型New Caledonia島株(H1N1)及B型香港株或其相近的病毒株。歷年來施打流感疫苗的預防成效不錯，今年的疫苗也已開始接種；不只是老人和小孩，在醫院工作的同仁也應適時接種。

　


新型超音波

謝景璋醫師
現代人上醫院總免不了照超音波，看內科，利用超音波來檢查腦部、頸動脈、心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟、血管栓塞等，幾乎每一個器官都可以用超音波來一探究竟。隔壁的王太太懷孕了，以超音波來檢查看看未出生的寶寶長得如何，樓上的李太太聽說長了子宮肌瘤也是以超音波診斷出來的。說來，現代人似乎離不開當初潛水艇在用的─超音波。

超音波其實是簡單利用類以聲波的儀器發射出去再回收的訊息，而形成的一種影像，我們稱之為超音波檢查。其好處就在於不像高頻率的電磁波，不會對身體造成創傷。所以目前利用超音波檢查胎兒，可說是一大利器，不但不會傷害胎兒且也不會傷害母體，加上現今儀器既多樣又方便，造福了不少孕婦。

以前的人不知道要做產前檢查，把懷孕生產當成自然界的生殖，最後的結果就如同自然界的生物一般，形成自然淘汰，當然也留下一些先天畸形。近年來科技突發猛進，不但從靜態超音波至今天的動態超音波，甚至於彩色超音波及立體超音波都出現了。

今天的產科超音波已不是昔日白雪公主的魔鏡，而是產前診斷的一天利器。舉凡以往不易診斷出來的先天畸形，諸如腸道阻塞、腎臟積水、短肢、兔唇、水腦、脊椎裂及先天心臟病，都可以利用產前超音波一一檢查出來。

相對於十年前的孕婦，由於不斷有新型的超音波儀器開發研究，使得解像力及診斷率不斷提高，不同層次的超音波檢查一一問世。從剛懷孕檢查胚胎是否形成、或是雙胞胎(多胞胎)懷孕到預估產期的日子；從羊水的多寡到檢查胎兒的生理活動；從胎兒生長之大小到胎盤血流多寡的測定，這林林總總都因為產科醫師的魔鏡─超音波的演進。
　


如何防治先天畸形

邱宗鴻  醫師

　

　

臨床上，如何防治先天畸形的出生，我們希望儘早察覺重大的胎兒型態外觀缺陷或畸形•再作後續血清或染色體檢驗鑑定•俾作為終止妊娠或繼續懷孕至胎兒出生以後作新生兒外科矯治之參考。

有礙於優生遺傳疾病的產前診斷•這些可預先被診斷出來的疾病僅止於寥寥可數的幾項而已。例如 : 重度甲型或乙型地中海貧血症 ; 家族遺傳性肌肉失養症 ; 血友病 ; 以及典型的先天性副腎皮質增生症等。至於最常被詢及的智障低能兒 ; 弱視、視網膜病變病兒 ; 精神病患 ; 先天性心臟缺損病兒 ; 氣喘過敏體質兒 ;高血壓、糖尿病等諸多疾病•大家無一不希望孕育的胎兒都能免於這些疾病的威脅。其實這種優生品質的要求•是可望而不可及。前述這些大家所不願樂見的疾病其致病原因各異•病理機轉也多所不明•常有非關遺傳的機制可以致病。是故•優生的選擇並非樣樣能隨心所欲。截至目前為止仍是無奈多於可期。

染色體異常兒的檢測 : 最常見的染色體異常是體染色體數目的異常•包括二十一號三染色體症(即唐氏症)•十八號或十三號三染色體症。其中唐氏症較為大家所熟悉。一般人比較關切的問題是懷孕產檢的過程能否及早檢測出胎兒是否罹患唐氏症 ? 假如每一位孕婦都採行羊膜腔穿刺檢查•相信沒有一位染色體異常兒會被遺漏。
但問題在於年齡未滿三十四歲或以下的族群•若作了羊膜腔穿刺檢查•其並隨發生的後遺症(約二百分之一的危險性•術後發生流產、破水、感染或早產等問題)較諸一般罹患染色體異常的機率六百分之一到八百分之一有較高的危險性。是故•這種全面檢查的手段•並不切實際 ; 而且也會徒增人力、財力龐大的負擔。為此•臨床醫學專家•也不停歇地在努力尋找另一種替代性篩檢過濾的方法•期望能檢測出更多的染色體異常胎兒。目前產檢項目也包括了血清篩檢的項目•不僅針對唐氏症•也對神經管缺損症 ; 腹壁缺損症等問題•提供篩檢。

雖然尚無法百分之一百過濾出所有罹患病兒•也正顯示出目前產檢的過程或檢查項目或能力•在優生學上所扮演的角色•仍有其缺憾與不足之處•仍有待醫界學者努力在尋求突破。

以上說明是希望讓大家瞭解到目前醫學診斷能力的極限及相關資訊的陳述。爾後•或許藉著當前醫療水準所能提供的每一項有利資源在孕前或孕期中作必要的規劃。自信、諒解地跨出產檢歷程的每一步•終究匯集成喜悅的成果。