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RU486的作用機轉
徐振傑 醫師
黃體素(progesterone)是人類生殖生理很重要的荷爾蒙，特別在懷孕初期的受孕著床與維持正常懷孕所不可或缺的荷爾蒙。Baulieu醫師自1970年發現黃體素接受器(receptor)之後，即積極尋找黃體素拮抗劑(antagonist)。RU486（又稱為RU38486）原被認為是可體松(corticoid)拮抗劑，沒想到它竟然就是黃體素拮抗劑。
大部份的黃體素和可體松都是屬於11β-phenyl取代物的類固醇。RU486對黃體素和醣類可體松有很強的拮抗作用。RU486的化學結構是-17β-hydroxy1-β-(4-dimethylamino-phyl-1)-17α-(prop-1-oyngl)-estra-4,9-diene-3-one（圖一）。RU486有很長半衰期（大約29小時），主要是因為它可以和一種血漿蛋白(αl-glycoprotein)結合。它的口服吸收良好，通常在服藥後1-2小時，就可達血中尖峰濃度。
RU486就和其它類固醇荷爾蒙一樣，進入靶的細胞與其細胞核上的接受器結合而產生變化。因此RU486的藥理機轉就是和體內黃體素競爭子宮內膜的黃體素接受器，致使體內黃體素無法和接受器結合而產生功能作用，因而破壞子宮內膜，胚胎發育因此無法維持終至於流產。
RU486的拮抗黃體素作用既然是透過阻斷黃體素接受器，所以我們必須了解RU486如何阻斷黃體素接受器的功能？我們用圖二來說明：
A.
黃體素接受器(R)有一種非DNA結合90-kD熱休克蛋白(heat shock protein
90，簡稱hsp90)會結合在接受器表面，使其無法活化而不能與DNA產生作用。
B.
當黃體素(P)與接受器結合後，就會將hsp90蛋白釋出；黃體素與接受器複合體經過轉形後，可以結合到DNA上面進行轉錄(transcription)作用。
C.
RU486(RU)與黃體素接受器結合後，會加強(reinforce)hsp90蛋白結合在接受器表面，使其無法被釋出，而無法進一步作用。
D.
即使可以釋出，但釋出後RU486與接受器複合體無法順利轉形，即使結合DNA，卻會阻礙正常轉錄作用進行而無法分泌黃體素。
因此在黃體素存在之下，RU486表現出來的是黃體素拮抗作用。可是在缺乏黃體素的情況之下，RU486又反而表現出部份催動(agonist)的作用；這可能跟接受器參與形成荷爾蒙-接受器複合體的調節區(regulatory
domain)有關。因此則有些學者就應用RU486此特性來治療某些腫瘤。RU486在懷孕初期用來中止懷孕或流產，主要可以從三方面來討論（圖三）：
一、RU486對子宮內膜的影響：
黃體素在月經週期的黃體期或懷孕初期可以促進子宮內膜得成長增生。使用RU486十二小時之後，因為RU486的黃體素拮抗作用，使得子宮內膜缺少黃體素刺激而抑制其生長。如有沒有懷孕，在月經週期的黃體期使用RU486，通常在72小時會來月經。
二、RU486對懷孕子宮的影響：
懷孕使用RU486造成流產的原因，除了使子宮內膜缺乏黃體素的滋養，會破壞胎盤功能。另外造成流產的主要因素在於RU486尚會增加前列腺素的活性，進而導致子宮強烈收縮而排出胚胎。實驗證實RU486
in vitro會刺激蛻膜細胞分泌前列腺素，並且降低前列腺素的代謝。而且，RU486還會增加子宮肌層對前列腺素的敏感度。
三、RU486對子宮頸的影響：
給予RU486會使子宮頸口變軟、變鬆，且有擴張子宮頸的作用。這種RU486子宮頸作用似乎比前列腺素還強，而且與前列腺素無關。因此RU486這種藥理作用可用於較大週數的人工流產，使手術更易進行。
坐月子哺乳注意事項
媽媽教室
一、哺乳的姿勢
各種哺餵母乳的姿勢
二、哺乳的頻率
約2-3小時餵食一次。
三、每次哺乳的時間
預防母親乳頭的疼痛應以改變嬰兒在乳房上的姿勢和增加餵食次數較有效而非限制吸吮時間，事實上，餵食時間的長短應由嬰兒自己決定，而不是以時間作決定，嬰兒可以調節他們自己所需要攝入的奶量。
四、錯誤的吸吮姿勢和型態
餵食時錯誤的吸吮型態和不合適的姿勢，易造成乳頭的疼痛，影響乳汁分泌、嬰兒的體重增加不足，或是母親和嬰兒的挫折。
假如嬰兒的餵食有問題，要評估下列幾點：
1.
餵食時注意嬰兒的雙頰，不合宜的吸吮會造成雙頰極度向內縮。
2.
當嬰兒的嘴巴含住乳頭時，觸診嘴巴以確定舌頭的位置（在錯誤的吸吮時，舌頭常是捲向後而不是放在乳頭的下面）。假如放得正確，當嬰兒的嘴唇被輕輕地推到旁邊時，舌頭可以被看見。
3.
聆聽由乳房吸吮出乳汁的聲音，拍答聲表示為錯誤的哺餵姿勢造成。
4.
由嬰兒的口中推開乳房，假如吸吮的不合適，乳房很易被推開。
關心寶寶腦部的健康
長庚兒童醫院 台北兒童內科—文心怡醫師
每一個寶寶都是家中的寶貝，即使經濟再不景氣，任何可能危害嬰幼兒的狀況，父母也不敢輕忽，都會儘速就診。筆者身為兒童神經科醫師，特別將父母對嬰幼兒腦部健康的常見疑問，加以整理，希望大家在照顧孩子時，能夠更加得心應用。
問：發燒是不是會燒壞腦子？
答：這個問題，並非簡單的是非題。大家都曉得發燒的原因很多：喉嚨發炎、耳朵發炎、肺炎、腸胃炎、膀胱炎…等，何止千百種。基本上如果沒有腦炎、腦膜炎這一類的病，就算燒到攝氏四十度，也不致於燒壞腦子。但是如果孩子罹患的正好就是腦炎、腦膜炎，那麼即使只是微燒攝氏三十八度，仍然有可能「燒壞腦子」。所以，腦部病變引起的發燒，有可能會對腦部造成傷害，但是其他原因引起的發燒，一般是不會影響到寶寶腦部健康的。
問：孩子發高燒抽筋，以後會不會「秀逗」？會不會變成「羊癲瘋」？
答：如果有發燒抽筋的情況，首先必須排除腦炎、腦膜炎的可能性。一般來說，我們會建議立刻就醫，由醫生根據病史和對孩子的身體理學檢查，找出發燒的原因。就像前面提到的，如果抽筋是因為腦炎、腦膜炎而引起，當然有可能留下一些神經性後遺症，例如智力減退，人格變化或是癲癇。幸運的是，大部分孩子發燒抽筋，不致於會造成腦部的傷害。這種情形，稱之為「熱性痙攣」，一般發生在六個月至五歲之間，病童體溫會超過攝氏39度，而且十分鐘內應該會自動停止。有一點父母特別要注意，如果發作時間超過十五分鐘，一定要立刻送醫，因為持續超過三十分鐘的痙攣，則可能傷害到腦細胞。
至於俗稱的「羊癲瘋」，也就是「癲癇」，和單純的熱性痙攣關連不大。根據研究，如果孩童的熱性痙攣形態單純而典型，沒有發育遲緩，家中也沒有癲癇病史，那麼罹患癲癇的機會，與其他孩子完全相同，父母其實不必太過焦慮。
問：寶寶哭鬧時喜歡我們抱著搖一陣才肯安靜，有人說這樣對腦部不好，是真的嗎？
答：社會大眾對於「嬰兒搖晃症候群」的了解確實相當有限。小嬰兒的腦和頭骨之間，其實有一些腦脊髓液在作緩衝，輕微的搖動並不會傷害到腦。但是有時候大人會撐著寶寶的腋下忽高忽低的逗他們玩，或者乾脆把寶寶放在市售的搖搖椅上直接用腳踩去搖晃椅子。如此劇烈的晃動，就可能引起腦內或腦表面的出血，那當然就非常的嚴重。所以大家要記得，寶寶的腦很脆弱，安撫他們的動作，一定要溫和，免得造成日後的遺憾。
問：孩子學走路跌倒撞到頭，是不是要立刻送急診照X光或作斷層檢查？
答：這要根據孩子的情況來決定。如果撞到昏過去，有痙攣情形，出現嚴重的頭痛、嘔吐現象，那一定要請醫生仔細評估，安排檢查。如果孩子只是哭一下（其至完全沒有哭），之後的活動力、食慾都與平常差不多，完全沒有上述異狀，則可以加以觀察，或者到門診追蹤，安排腦部超音波檢查。
其實孩子是否聰明，與遺傳、教育及環境都有關係。身為神經科醫生，我沒有辦法告訴父母們，如何讓孩子更聰明。不過希望透過這篇短文，讓大家不要因為自己的疏忽，而影響到孩子的未來；反過來說，也不需要因為錯誤的觀念而過度焦慮，成天緊張兮兮。
願天下父母都有健康聰明的寶寶！
子宮肌瘤要開刀嗎？談子宮動脈栓塞術療法（下）
江其鑫 醫師
子宮動脈栓塞術是否能為外科輔助治療？子宮動脈栓塞術並不能減少子宮肌瘤切除術的出血。作完子宮動脈栓塞術後之子宮全切除率約為1/28至1/23。作子宮動脈栓塞術之前需做詳細的檢查以避免子宮惡性腫瘤的發生。例如：子宮鏡，腹腔鏡，超音波，子宮內膜切片及子宮肌瘤切片，甚至於電腦斷層掃描及核磁共振等。子宮惡性腫瘤如子宮惡性肌瘤對子宮動脈栓塞術是沒有反應的。
然而，子宮動脈栓塞術也並非是完全安全的，除了有子宮動脈栓塞術後症候群外，還有因敗血症及肺栓塞的兩個死亡案例。還有因阻塞卵巢血管造成1-2％卵巢衰竭的報告。
子宮動脈栓塞術的醫療費用依地區不同而異。其估計支出約與子宮全切除術相當，可能比子宮肌瘤切除術還少。主要費用與子宮動脈栓塞術詳細的術前檢查有關。子宮動脈栓塞術術後的身體恢復、治療後不能工作時間，需接受之後的外科手術等的情況都需要進一步的探討。子宮動脈栓塞術是否只能由醫學中心做也是一個值得探討的問題。因為像癌症、懷孕，對顯影劑的過敏、腎衰竭等都需注意與進一步檢查。目前對子宮動脈栓塞術需靠大型可信的研究決定其效度、安全性、費用、及長期預後，並與目前子宮肌瘤的治療方法如子宮全切除術，腹腔鏡子宮全切除術，子宮鏡子宮肌瘤切除術，腹腔鏡子宮肌瘤切除術比較。另外，對月經出血量，子宮肌瘤，骨盆腔疼痛，卵巢功能檢查術前及術後的比較，都須客觀定量的方法來謹慎評估。
總之，子宮動脈栓塞術是治療子宮肌瘤的一個獨特方法。需要婦產科醫師與放射診斷科醫師的合作。當醫師謹慎的選擇最佳適應症的病人時，子宮動脈栓塞術可能是子宮全切術或子宮肌瘤切除術的取代療法。對於未來想懷孕的病人，子宮動脈栓塞術並不是推薦的療法。未來，子宮動脈栓塞術若要成為外科手術的取代療法，子宮動脈栓塞術的適應症及長期效果與危險性都要建立。
《啟示》
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