關心您-台北長庚婦產科月刊中華民國87年2月
本期主要內容 治療不孕 突破男關(下)
大多數夫妻都希望能夠以各種方法改善先生的體質，以達成自然受孕的目標。我們 知道，精蟲數目少的原因可能是睪丸的製精能力缺乏，或排出系統受到阻礙。 如 果是活動力減低，則大多數是先生的體質耗弱，或是因抗精蟲抗體所造成，此時服 用維他命、抗氧化劑「補藥」等可能有點效果。其實最重要的不如多休養身心，禁 絕煙酒，早睡早起，規律運動，讓體液酸鹼值正常，自然精蟲又會活蹦亂跳。在 我 的病人中，即有好幾個案例，本來需要作試管嬰兒的精蟲，在經過三個月到六個月 細心地調養之後，自然懷孕，產下希冀許久的孩子，一毛錢也不用花。但調養或藥 物不能治療所有的男性不孕，亦有的夫妻是不耐久候，年齡也到了不能再等的時候。 此時便需考慮以人工生殖來幫忙。 最簡單的人工生殖就是人工授精了。人工授精的原理即是將先生的精液以培養液洗 滌，去除精液，留下精蟲，再將活動的精蟲挑出，保留不到一西西的濃縮精蟲，以 針筒穿過子宮頸口打入子宮腔內部。進入子宮腔內部的精蟲，仍然得靠自身的游動 力，通過輸卵管內口，進入輸卵管的腹部，與等待在那裡的卵子結合。平均來說作 一次人工授精的懷孕率是16％，較自然同房的５％高了三倍。但真正男性不孕的 患者，傳統人工授精的受孕力卻只有８％！ 人工授精法為何成功率偏低呢？因為原來品質便不好的精蟲，在處理過後仍然不夠 好到能自行游動進入輸卵管去受精。要解決這種現象，唯有將精蟲直接注入輸卵管， 或將卵好取出，在體外受精，但前者技術困難，弄不好還會破壞子宮，亦不令人滿 意。我們乃嘗試一個較簡單的方法，將有限的精蟲溶入較多的培養液，以一般的方 法注入子宮腔，同時將子宮頸口封閉一段時間，期望讓多餘的液體能因推力直接注 入輸卵管，結果真的有效，在五十七個男性不孕的患者中，我們得到了百分之二十 以上的成功率，足足比以往的百分之八多出兩倍半；和一般試管嬰兒的百分之二十 五成功率，亦不遑多讓。但其價格，則是試管嬰兒的十分之一！我們誠懇建議，男 性不孕，先以人工授精治療三個梯次，不成，再考慮複雜且昂貴的試管嬰兒。
卵巢過度刺激症候群
當使用誘發排卵藥物來矯正排卵功能異常或用來增加卵巢濾泡成長數目，以便施行 人工生殖科技時，無可避免地也製造了一個醫療問題，就是卵巢過度刺激症候群 (O varicm HyperstimlationSyndrone)簡稱為OHSS。OHSS的症狀一般在HCG注射後3 ∼10天開始產生。若沒有懷孕，症狀持續約10天左右即會消失。但若有懷孕，則 症狀更明顯，且症狀持續較長的時間。OHSS有兩個主要的症狀，一是卵巢腫大， 這可能是因為促性腺荷爾蒙的使用，同時刺激了卵巢各部份細胞而造成卵巢腫大。 輕度腫大卵巢5∼8公分，中度腫大則介於8∼12公分之間，若卵巢大於12公分 則為重度的OHSS。另一個主要症狀是積水，最常見的是腹腔積水及水腫。此外，也 會見到胸肋膜積水或偶有心包膜積水，同時也造成電解質不平衡、血液濃縮及血管 栓塞等問題。因此，這是一個會威脅到生命的疾病。 目前由於OHSS的病理機轉未完全清楚，所以預防OHSS的發生就特別的重要。首 先我們就先來探討那些人容易有OHSS？年輕或較瘦的病人、如小於35歲，卵巢 多濾泡症候群或卵泡數目較多＞35個、同時使用GnRHa及HMG、FSH的人和在 黃體期注射HCG或注射HCG前的E2濃度高於4000Pg/ml都是屬於高危險群。至 於只使用Clomephene，或有併用HMG，雖也有OHSS的可能，但為低危險群。 因此要有效預防OHSS的發生，必須隨時偵測E2值。E2在2∼3天之間呈倍數 上升，就應停止HMG及HCG的使用。也有人建議當卵泡直徑大於12mm以上有 15個以上時，且E2值大於2000pg/ml則應停止繼續刺激卵巢。同時，若延GnRHa的 使用，使E2值降到20pg/ml以下，才開始給予HNG或FSH，也有助於預防OHSS的 發生。此外也有人建議使用白蛋白(Albumin)濾泡的穿刺或是降低HCG劑量來預防 OHSS的發生。不過效果有待進一步評估。 OHSS的治療主要是以支持性療法為主。必須隨時監測體液，電解質的平衡狀態及 血液容積的凝血狀況的改變。膠質溶液的使用可有效增加血管內水份的聚集，提高 有效血流量，減少水腫或積水的出現。此外可使用Indomethain來阻Prostaglamdin的 生成，也使用Angiotension Converting Jenzyme(A.C.E.) inbibiter來抑制renin-angitensin system，如此可以降低血管內皮細胞通透性，有助於預防積水若對藥物反應不好， 且有嚴重腹水，可考慮使用穿刺術來解除症狀。當有卵巢破裂出血或扭轉時 則可手術治療。 由於OHSS是個嚴重併發症因此應有效地預防。有效預防OHSS的第一步驟就是先 辨識出那些人是OHSS的高危險群，對這些人應該在控制排卵過程中加以嚴密地監 測以預防OHSS的發生。一旦產生了OHSS，立即入院加以治療並預防併發症的發 生。 更年期婦女與婦科健康檢查
根據衛生署的統計，國內婦女的平均壽命是七十八點三歲，而平均的停經年齡則在 49歲左右。換句話說，婦女停經後的歲月；已經佔了人生的三分之一長，因此如 何保養自身健康，愉快地度過美好的黃昏時光，是現今時髦而且實際的課題。 事實上，許多婦科癌症好發於更年期前後，甚至是停經多年後的婦女身上，透過定 期的檢查，方能早期診斷，早期治療。 這個特定族群的婦科檢查項目應包括： (一)子宮頸抹片檢查：其實子宮頸抹片是一個不痛不癢的檢查步驟，整個過程只需 兩、三分鐘（不用到六分鐘），抹片檢查不僅可以早期偵測子宮頸癌，有時候還有 意外發現陰道滴蟲，尖圭濕疣（菜花）、子宮內膜癌等病變呢！ (二)內診：中老年的婦女，難免腰腹部脂肪堆積，身材福泰，有時候骨盆腔裡長了 腫瘤，卻以為發胖而耽誤了就診先機。因此，在每年接受子宮項抹片檢查時，應該 讓婦產科醫師做個內診，一方面檢視子宮頸、陰道及外陰部有無病變，另一方面則 是利用觸診的方式看子宮或卵巢有沒有長腫瘤。 (三)超音波掃描：當醫師在內診時發現可疑腫塊，或是因為病患身材肥胖不易觸診， 這時候超音波便可以提供有用的訊息，供臨床醫師判斷。另外，現在已有越來越多 的更年期婦女在接受「賀爾蒙補充療法」。理想的狀況是應該在開始服藥前接受超 音波掃描，排除子宮內膜病變的可能性。而停經後婦女如果陰道出現不正常出血， 無論有無接受「賀爾蒙補充療法」 ，都應當接受超音波掃描，評估子宮內膜狀況， 做為是否進一步施行子宮內膜搔刮手術檢查的考量。 (四)乳房檢查：早期發現乳癌的最好方法是乳房自我檢查。如果發現腫塊，或是不 確定是不是腫塊，就應該去找醫師檢查。事實上我們建議，除了每個月自我檢查一 次之外，一年應該請婦產科或外科醫師檢查一次，如果發現異常，則再由一般外科 （或乳房外科）專科醫師施行必要的檢查。由於用手做臨床檢查，難免會有遺漏或 失誤的時候，因此美國癌症醫學會建議，在35歲到40歲之間，婦女應該照一次乳 房Ｘ光檢查，以後在40到50歲之間，每兩年檢查一次，50歲以後則每年照一次。 (五)骨質密度檢查：更年期婦女最大的健康隱憂之一便是骨質疏鬆症，由於缺乏動 情激素，會使鈣質流失加快。根據報告，一般婦女在停經後三至五年內，骨折發生 的機率就會明顯增加，在65歲時，婦女骨折的機率就大約是同年齡男性的三至五 倍。骨質密度檢查能幫助我們了解骨質密度狀況，提醒自己小心飲食、適當運動，在 沒有禁忌的狀況下使用「荷爾蒙補充療法」，或其他適切藥物，來預防骨質疏鬆惡 化。想要愉快地度過黃昏歲月，愛護自己的第一步，就是定期接受婦科檢查。 產前諮詢（一）
產前諮詢主要包括(1)遺傳諮詢(2)藥物諮詢(3)高危險妊娠諮詢(4)其他方面諮詢。 何謂產前諮詢？它的工作主要是處理孕婦產前所面臨可能發生問題的一種溝通過 程。本院產前諮詢中心的成員包括臨床遺傳醫師、婦產科高危險妊娠醫師、諮詢協 談人員及專科護理師，茲介紹各項產前諮詢功能如后： <壹>遺傳諮詢： 遺傳諮詢主要是透過您個人病史、家族史及產前各項檢查資料，對您的遺傳性疾病 問題的預防及早期診斷。病人可以在此過程中，與諮詢人員溝通，諮詢人員會協助 病人，採取最佳的調整與認知態度。遺傳諮詢不只包括孕婦本人，並可對罹病者家 族提供協助。例如：家族遺傳性疾病的成員，在打算懷孕生產時，胎兒可能發生遺 傳性疾病的機率，同時對某特定親屬罹患遺傳性病的發生危險率之評估。至於何種 情形，需要遺傳諮詢服務？當您有下列情形時，您和您的另一半需要遺傳諮詢服務： (1)年滿三十四足歲的高齡孕婦。 (2)曾生育唐氏症或是其他染色體異常之小孩。 (3)本胎次有生育先天缺陷兒之可能，如：異常的母體血清檢查值（胎兒甲型球蛋 白及絨毛膜性激素）。 (4)本人、配偶或家族中有染色體轉位或其他染色體異常的帶因者。 (5)近親結婚。 (6)家族有遺傳性單基因疾病如：地中海型貧血、血友病等。 (7)多次自然流產者。 目前廣為使用的產前傳遺傳疾病的診斷方式主要有羊膜腔穿刺檢查及絨毛膜取樣 檢查。茲介紹如后： (一)羊膜腔穿刺檢查： 羊膜腔穿刺檢查的服務對象，與遺傳諮詢對象相同，另外還包括經醫師遺傳諮詢診 斷有需要者。羊膜腔穿刺檢查的最佳時機在您最後一次月經開始後的14至18週之 間。方法是醫師利用超音波的監視，將針經由腹部插入子宮內，抽取20c.c.羊水作 細胞培養及染色體分析。染色體的分析結果，一般需要四個星期的時間。做完羊膜 腔穿刺後，您可以恢復一般的日常活動。而大約有2％∼3％的孕婦會有輕微子宮 收縮，或陰道出血，這些情形通常在休息之後會緩解。而比較嚴重的合併症有羊膜 發炎、早期破水、早產等，最嚴重的合併症是引起流產。調查研究顯示，發生這些 合併症的機率約為0.2％∼0.5％。羊膜腔穿刺檢查可以幫助您確定一些胎兒的問 題，但是仍有一些先天性的缺陷無法經由這個檢查得知，例如：兔唇顎裂、先天性 心臟病、多指(趾)、耳聾、智能不足等。因此羊膜腔穿刺術的結果正常，並不等於 胎兒百分之百是絕對正常的。 (二)絨毛膜取樣檢查： 絨毛膜取樣檢查的服務對象與羊膜腔穿刺檢查相同。它的檢查最佳時機在懷孕９週 之後為宜。絨毛膜取樣檢查，是經由超音波監視下，以長針經由腹部或陰部，抽取 胎盤絨毛膜作染色體檢查。合併症包括陰道出血，但大部分經臥床休息會復原，較 嚴重有子宮內羊膜絨毛膜腔感染發炎，其流產率約為２％。因為其流產率較羊膜腔 穿刺檢查高，因此我們建議接受此項檢查的主要對象是高齡產婦及有單一基因遺傳 性疾病家族史之病人，如血友病、地中海型貧血。
男女性結紮手術之比較
女性輸卵管結紮 Ａ．優點： a.小型手術可永久避孕。 b.效果最高。 c.房事前不必做任何準備。 Ｂ．原理：用外科手術將女性之輸卵管加以結紮，使卵子不能和精子結合。 Ｃ．效果：接近100％。 Ｄ．注意事項： a.產後在醫院順便結紮最方便。 b.手術後性腺荷爾蒙照常分泌，不影響性生活，故結紮一星期後，如無不適 就 可恢復性生活。 c.有極少數之男、女性結紮手術後仍有再懷孕之可能，故婦女月經週期時，應請醫 師檢查有無懷孕的可能。 d.如果妳在生產前或生產住院中已下決心不再生育，可與醫院醫護人員聯絡。 男性輸精管結紮 Ａ．優點： a.可永久避孕。 b.效果最高。 c.房事前不必做任何準備。 d.手術簡單、不必住院。 Ｂ．原理：用外科手術將男性輸精管加以結紮，使精子不能通過輸精管。 Ｃ．效果：接近100％。 Ｄ．注意事項： a.輸精管結紮後，並非馬上就發生避孕效果，因為輸精管遠離睪丸的那一端及精囊 內仍有精蟲，它們約可活數週之久或更長，故仍要繼續用其他避孕方法，直達三個 月以上，且精液分析確定無精蟲存在時，才生效。 b,c,d,同女性輸卵管結紮。 長庚紀念醫院台北婦產科系「週末下午茶─與醫師有約」 歡迎面對面與醫師詳細討論 妳我親朋好友的切身問題 關心您月刊免費訂閱電話：02-7135211轉3345王秘書 |
