關心您-台北長庚婦產科月刊中華民國100年1月
本期主要內容---特刊 雄性素補充療法（Androgens Replacement Therapy, ART）在更年期婦女的角色 臺北長庚紀念醫院婦產科系 陳光昭醫師 女性的卵巢在更年期後因為分泌雌激素的量極速下降，因此容易發生血管運動機能不穩定的症狀，諸如熱潮紅、心悸、夜汗等。目前對於雌激素的研究，已証實服用雌激素可以改善更年期症候群。尤其最近醫學界對於雌激素與骨質疏鬆、心血管疾病、乳癌或老人癡呆症的研究，也使人們對長期服用雌激素的利與弊，有了更透澈的了解。近幾年來抗老醫學逐漸興盛，醫學界及商業界把焦點投注在另一種人類的荷爾蒙---雄性素。基於商業的利益，許多含有睪固酮（testosterone）或其衍生物的藥品被用來冶療男性或女性更年期低性慾的症狀；另外某些健康食品也額外添加DHEA的成份，打著抗衰老的醫療效果、增進兩性的「性」福，在市揚上大行其道。其實站在醫學觀點，根据近幾年的醫學文獻來著，人類對於雄性素生理學的瞭解尚未像雌激素般地透澈。衰老的過程或許可以解釋卵巢及腎上腺分泌量減少的部分原因，但是雄性素在自然的停經過程中，其分泌量並不像雌激素般極速下降，而是緩慢下降的。而雄性素下降的過程中所伴隨的症狀，也不像雌激素缺之所引發的血管運動機能不穩定症狀那麼地明顯。雖然依目前的醫學研究顯示，使用雄性素對於某些器官如骨頭、大腦有正面特定的效益，但是是否服用雄性素就可以改變雄性素下降所引發的症狀，仍有極大的商榷空間。而且所服用的雄性素是外來的，不是身體所自己製造的。因此所引起的生理反應是否與內源性的雄性素所產生的效果相似，目前的研究資料仍然無法証實。因此以下將就雄性素的生理學及生理效應，雄性素缺乏時所伴隨的症狀，及外源性雄性素的使用與注意事頊，作入門性的介紹，讓讀者對於更年期婦女是否需要使用雄性素有基本的認識。
[１]女性雄性素的生理學
女性雄性素的產生最主要有三種來源，即卵巢、腎上腺及周邊組織。周邊組織具有雄性素間相互度轉換及將雄性素轉變成雌激素的任務。例如在毛囊皮脂腺中，它可以藉著將testosterone及androstenedione轉換成更具雄性素效力的dihydrotestosterone及androstenedione。血清中testosterone的濃度可以當作測量卵巢雄性素產量的一種指標。Testosterone在月經週期中期，類似LH一樣有一個小的尖峰期，其餘時間則保持恆定的濃度。停經後雄性素在卵巢及腎上腺分泌量減少較多，在周邊組織減少的量則相對地較少。停經後androstenedione的減少量比testosterone來的多（見表１）。
表１、生育期及停經期婦女卵巢所分泌的雌激素及雄性素量 荷爾蒙種類 生育期*（mg/day） 停經期（mg/day） _____________________________________________________________________ Estradiol 40-80 0-20 Estrone 20-50 0-10 Testosterone 50-70 40-50 Androstenedione 1-1.5 0.3-0.6 *濾泡期中期所測得。
大部分的研究顯示testosterone在停經後的下降速率是非常緩慢的，而且其下降速率與LH的濃度有關。因此在停經後的婦女，卵巢還是保有分泌testosterone及androstenedione的能力。所以停經期接受雙側卵巢切除的婦女，其分泌testosterone及androstenedione的能力大約喪失50%左右。通常在非常老的婦女（平均71-90歲左右），testosterone才會顯著的降低。由以下表２可以知道生育期、自然停經及雙側卵巢切除的婦女的血漿中荷爾蒙的狀態。
表２、生育期、自然停經及雙側卵巢切除的婦女的血漿中荷爾蒙的狀態
荷爾蒙種類 生育期 自然停經 雙側卵巢切除 _____________________________________________________________________ Estraone(pg/ml) 50±15 30±5 20±3 Estradiol(pg/ml) 40±3 15±2 10±2 Testosterone(ng/dl) 40±3 20±2 10±2 DHT(ng/dl) 30±4 10±2 <5 Androstenedione(ng/dl) 140±10 88±11 64±9 DHEA(ng/dl) 420±21 197±43 126±36 DHEA-S(µg/ml) 1.6±0.2 0.8±0.1 0.6±0.1 數据：mean±SEM DHT：dihydrotestosterone；DHEA：dehydroepiandrosterone；DHEA-S：dehydroepiandrosterone sulfate。
另外有一個比值是值得我們去注意的，即DHEA-S/Testosterone的比值。雖然從二十到五十歲時，血液中的testosterone有緩慢下降，但DHEA-S/Testosterone卻在停經前與停經後保持恒定。
[2]雄性素在女性的生理效應
A、雄性素對性慾的影響 研究顯示性慾的高低（即性交的次數）與血中testosterone的濃度有正相關性。對接受子宮及雙側卵巢切除的婦女給予雄性素，可以增加性慾；但對祗接受子宮切除的婦女給予雄性素，則對於增加性慾沒有多大助益。其他文獻也顯示雄性素對接受雙側卵巢切除的婦女，在增加性慾方面似乎有超乎想像般的效果。
B、雄性素對血管運動機能的影響 早在1950年就己經知道雄性素也能改善停經婦女的血管運動機能不穩定的症狀，諸如熱潮紅、心悸、夜汗等。許多的臨床試驗發現以0.625mg或1.25mg的雌激素加上2.5mg的甲基化雄性素（methyltestosterone）治療血管運動機能不穩定症狀的效果，比單獨使用雌激素來得好。但是若使用高劑量（5mg）的甲基化雄性素加上雌激素（0.625mg）治療，則效果不如單用雌激素有效。
C、雄性素對情緒的影響 近年來雄性素是否可用於冶療更年期婦女精神方面的問題，己受到廣泛的注意。許多的文獻己報告，單獨使用雄性素或雄性素與雌激素合併使用，均能使病人變得更樂觀進取、有活力，提高食慾，甚至可以改善失眠及陰道乾燥的症狀。尤其是使用DHEA者，效果可以在二週之間達到有效冶療的雄性素濃度。但是DHEA與雌激素搭配使用的效果，尚待近一步的臨床研究。
D、雄性素對骨質的影響 在造骨細胞（osteoblast）中有雄性素的接受器。某些骨細胞也可以將一些前趨物質代謝轉換成teststerone或DHT。這些雄性素可以抑制骨質的被吸收。目前有臨床研究發現，將2.5mg的甲基化雄性素（methyltestosterone）合併雌激素冶療，可以有效地提升骨密度。雄性素對於骨質的正面影響，也可以從男性較少有骨質疏鬆症的實際情形得到証實。但是以實際的臨床運用而言，雄性素還是保留給嚴重骨質疏鬆（osteopenia）的病人，或是像罹患愛滋病長期缺少肌肉運動而導致骨質疏鬆的人。
[3]缺乏雄性素時所伴隨的症狀 測量雄性素的濃度並不像測量其它血液中的荷爾蒙因子那麼容易。最主要的原因是婦女間雄性素的變異性很大，因此要定義一個婦女是否處在缺乏雄性素的狀況也變得非常地困難。一般臨床醫師定義雄性素缺乏，是採用「相對」性雄性素缺乏作為診斷準則。祗有接受雙側卵巢切除的婦女，臨床醫師才可以百分之百地下缺乏雄性素的診斷。其它會產生雄性素缺乏的情況尚包括：衰老、腦下垂體機能低下、腎上腺衰竭及服用會增加性荷爾蒙結合蛋百球（SHBG）的藥物。缺乏雄性素時所伴隨的症狀如表３。
表３、「相對」性雄性素缺乏症所伴隨的症狀 ¨ 消極、缺乏目標 ¨ 無精打采、缺乏幸福感或安全感 ¨ 失眠、有時會急燥不安 ¨ 性慾降低
[4]外源性雄性素的使用 目前外源性雄性素的藥品愈來愈多，有肌肉注射的、皮下植幾的、口服或皮膚外用的凝膠，如表４。雖然肌肉注射的對於接受雙側卵巢切除的婦女相當有效，但對於一般人則不建議使用，因為有類固醇囤積的危險性。
表４、外源性雄性素的藥品 使用途徑及藥度 劑量 _____________________________________________________________________注射（I.M.） 約四週一次 Nandrolone decenoate 25-50mg Mixed testosteroneesters 50-100mg Testosterone enanthate 25-50mg Testosterone cyprionate 25-50mg 口服 每天 Methyltestosterone 1.25-2.5mg Testosterone undecenoate 40-80mg 皮膚凝膠或皮下植入 Testosterone implant 50mg， 每 4-6月一次 Transdermal 150-300µg，每3天 Testosterone gel 1mg，每天 其它 DHEA（口服） 25-50mg，每天 DHT 陰道用、舌下錠
[5]外源性雄性素的危險及副作用
外源性雄性素的危險及副作用大致可分為三類，如表５。口服外源性雄性素（Methyltestosterone）對於心臟血管方面也有某些不同程度的正面或負面的影響。它會使HDL降低20%，對於LDL也有降低的效果。致於三酸干油脂方面約可降低15%。對於冠狀動脈的影響目前尚無定論。另外臨床研究目前尚末發現，使用外源性雄性素會增加乳癌或子宮內膜癌的機率。
表５、外源性雄性素的危險及副作用 男性化（masculization） 多油、青舂痘增生、多毛症、長鬍鬚、禿頭、陰蒂肥大、性慾增強 器質性及精神性的變化（psychosomatic） 體液囤積、腹漲、夜間坐立不安、夜間多夢 嚴重副作用 肝臟、心臟血管及癌症風險上升（？）
[6]結論 現在市面有許多含有雄性素的健康食品，而且外源性雄性素的醫用藥品也逐漸增加。在「愛美是女人的天性」及抗衰老醫學日益興盛的今日，許多婦女對於臨床療效研究相當清楚的雌激素補充療法反而怯步，轉而尋求其他的另類療法。雄性素補充療法就是其中常被使用的一種療法。因此身為臨床醫療人員應該充分瞭解雄性素補充療法優點，及其對人體所潛藏的危險性。目前雄性素補充療法在臨床並尚末廣泛地用來冶療更年期症候群。最主要的原因是臨床試驗尚末獲得共同一致性的結論，而且也欠缺大規模長期的追蹤研究，如WHI對premarin的臨床試驗。因此使用雄性素補充療法時應該慎選病人，並且告知其安全性及危險性，詳細評估病人在使用後的情況，才可以得到應有的療效。若再過幾年後，多數大規模長期的臨床試驗，能夠獲得一致性的結論顯示雄性素補充療法確實有正面醫療價值，那麼雄性素補充療法或許可以成為「Cinderella of the hormonal ball」。但是在一切尚末明朗化之前，使用上還是小心為宜。 |
